关于推进异地医保就医即时结算的探讨

王健 朱光炜 蓝惠玲

[摘要] 2011年，异地医院就医即时结算全面实行，以期对群众医保费用报销垫支与复杂问题的有效解决，并实现医保服务水平的提升。全面实行异地医保即时结算俨然成为现阶段医药卫生体质改革主要举措之一，为民众就医提供便利，满足当前群众不断增长的异地就医需求。纵观现阶段我国发展建设，人口流动迁徙所产生的矛盾与冲突愈发明显，受到医保因素的影响，导致异地就医结算困难问题产生，使得人们看病负担、困难程度不断增大。在此背景下，如何进行异地就医的即时结算，俨然成为当前亟待解决的问题，以期对医保服务水平的提升，实现对以往医疗费用报销手续复杂等问题的有效解决。基于此，该文针对该院异地就医即时结算现状深入探析，并提出医保异地即时结算全面推进的策略，望具有参考价值。

[关键词] 异地就医;医保;即时结算

[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）09（a）-0129-03

[Abstract] In 2011， real-time settlement for medical treatment in remote hospitals was fully implemented， in order to effectively solve the problem of medical insurance reimbursement for the masses and to achieve the improvement of medical insurance services. The full implementation of instant settlement of medical insurance in different places has become one of the main measures of the current medical and health physique reform， which provides convenience for the people to seek medical treatment and meets the current growing demand for medical care in other places. Throughout the development and construction of our country at this stage， the contradictions and conflicts caused by population migration have become more and more obvious. Influenced by medical insurance factors， the problem of difficulty in settlement of medical treatment in different places has been caused， and the burden and difficulty of people's medical treatment have been increasing. In this context， how to conduct real-time settlement of medical treatment in different places has become an urgent problem to be solved at present， in order to improve the level of medical insurance services and realize the effective solution to the complicated medical expense reimbursement procedures in the past. Based on this， this article makes an in-depth analysis of the status quo of instant settlement for medical treatment in different places in the hospital， and proposes a comprehensive promotion strategy for instant settlement of medical insurance in different places， which is expected to have reference value.

[Key words] Medical treatment in other places; Medical insurance; Instant settlement

基于我國流动人口数量持续增长的态势，异地就医情况频繁发生，且受到医疗条件限制性的影响，使得转诊就医的现象产生率增大。而通过对异地即时结算的推行，不仅为民众提供更多就医报销便利，同时起到推动我国医疗保险制度完善发展的重要手段。在此形势下，我国各地逐渐提高对异地即时结算政策落实的重视度。但是受到多种因素的相应，导致异地即时结算的运行尚存诸多问题，需要以科学对策的落实为依据，进一步强化对异地就医即时结算政策的落实。当前我国社会发展建设过程中，其医保发展呈现出新农合、城镇职工医保、城镇居民医保并存的态势，而其中城乡居民的参合率超过95%[1]。但是现阶段医保服务的提供，也因其属地化管理等因素限制，使得限额医保患者在异地开展医疗费用报销案件，存在较大的困难和限制[2]。

1  该院异地就医结算现状分析

2018年，该院已成功完成对异地就医直接结算开通，全市（含六县）共有42家定点医疗机构开通了跨省异地就医住院医疗费用即时结算。外省参保人员可在这42家医院中选择住院。外省参保人员在这42家医院住院时，可持经参保地医保经办机构确认的《广西壮族自治区（区、市）跨省异地就医登记备案表》和符合国家规范的社会保障卡到医院办理登记入院手续，出院即可通过国家异地结算平台联网即时结算住院费用，结算时按柳州市的医保目录范围及参保地的报销比例享受待遇。据统计，该院2018年、2019年异地医保费用呈显著增长，具体增长情况如表1[3]。

从上表可以看出，该院异地门诊医保、住院医保总收入2019年比2018年有很明显的增长，但是纵观现阶段异地就医即时结算开展，虽然为民众提供诸多便利，并取得显著成效，但是在信息、政策管理等方面仍尚存问题，具体体现为。

1.1  政策机制未完善

目前异地就医结算过程中，若为工伤险、生育险的结算，是无法进行异地的直接结算，需要回到参保地进行报销，并采取现金结算方式[4]。与此同时，若异地就医人员为低保户、贫困户，是无法在结算期间获取民政补偿报销，结算过程中只能按照普通住院的结算比例进行报销[5]。

1.2  信息系统未完善构建

因经济条件等因素的限制，使得医院异地平台构建存在不完善的问题，异地医保记账无法进行接口上传，并且结算人员在具体工作期间通常会采取手工录入的方式进行记账，使得录入的记账信息极易存在偏差和错误[6]。

2  推进异地就医即时结算对策

2.1  进行异地就医政策宣传强化

①各级政府部门以及相关医保管理部门，需结合具体情况对异地就医结算宣传工作加大力度，借助广播、电视、公众号、短视频等形式开展高效宣傳，加强参保人员对异地就医即时结算的认知，进而在结算报销期间可以做到第一时间办理相关手续[7]。②医院需结合具体情况进行异地医保政策的强化宣传，在具体运行期间，定期组织开展护士长、科主任会议，以此引导医院医院人员加强对异地医保政策的认知与了解[8]。

2.2  进行跨省结算平台、医保信息平台的完善构建

在异地就医即时结算过程中，医院需结合具体情况构建完善的医保信息管理平台，以期对省级医保信系统进行有效衔接，促使医保服务过程中，医保信息可以在省内共享、分享，为异地即时结算的开展提供基础保障[9]。与此同时，构建完善跨省医保结算平台构建，促使医保信息可以在各省之间进行有效的共享和传输，通过对跨省结算平台进行全国联网，为异地结算提供信息支撑，促进异地就医结算的稳定、高质量开展[10]。

2.3  进行医疗保险机制的完善

医疗保险机制的完善对避免异地就医困难问题的出现有着至关重要的作用[11]。所以需要在全面落实、践行异地就医即时结算的基础上，结合具体情况对全民医保体系进行完善、合理的构建[12]。注重对医疗机构运行机制创新、医保报销制度革新、药物制度创新、公立医院改革等，避免异地就医期间出现就医难、报销结算程序复杂、手续繁多等问题[13]。

2.4  创新异地就医备案新模式

依托柳州市政务服务网，在全市上线运行“龙城市民云”手机APP，异地参保人员通过下载“龙城市民云”APP医保自助办理系统，可以自助办理异地就医备案业务、医保个人账户查询、医疗划入消费查询，解决全国各地参保人员在异地办理跨省异地联网登记的不便，努力扩充备案渠道，精简备案手续，贯彻让数据“多跑路”，群众办事“少跑腿”的服务理念，真正做到异地就医备案“零距离”[14]。

3  总结

我国现阶段医保制度覆盖范围呈现出逐年增大的趋势，加之人口流动性的增长，促使当前群众的异地就医需求大幅度增长，导致异地就医即时结算问题逐渐显现，而群众对异地医保即时结算问题的解决也愈发关注[15]。站在异地报销管理人员角度而言，进行异地即时结算的全面推进，可以大幅度降低工作人员工作量，提升医保报销管理工作质量，为民众提供高质量、高效的医保服务;而站在群众角度而言，异地就医即时结算的全面落实，有助于现阶段民众往返报销与垫付问题的解决，简费用办理的手续，避免医院在运行发展期间出现医保基金套取的现象，可以说异地就医即时结算的落实与实施为利民、惠民之举。纵观现阶段异地就医即时结算的落实，虽然取得一定成效，但是在信息、政策、管理、制度等方面仍尚存问题和漏洞[16]。异地就医即时结算工作的开展具备长期性、复杂性以及困难性等特点，并非一朝一夕就能达到全面落实的目的。在当前即时结算政策落实过程中，大部分医院运行发展期间均存在机制不完善、信息系统建设不合理、手续办理复杂、相关政策制度不统一等问题，严重影响到异地就医即时结算的推进与落实，并对群众异地医保报销产生较大限制，无法发挥出医保报销应用的功能和作用。

鉴于此，要想进一步推进异地结算即时性，必须注重对协作管理的强化，从不同角度来实现对问题的突破。并且要想做好即时结算推进工作，仅依靠医院来强化工作开展无法取得显著的成效，需要当地行政部门、社保管理机构、医院、财政部门、银行等机构充分联动协作，通过相互合作来全面推进医保异地即时结算。

深入探析现阶段影响异地就医即时结算的因素，以此为依据制定并实施科学推进对策，在具体发展过程中，结合异地即时结算宣传的强化;异地就医手续办理的简化;跨省医保信息平台的完善构建;构建完善医疗保险机制;制定多元化参保政策;注重对医保政策、医保管理之间的统筹，实现对异地即时结算的全面推进，强化异地就医结算工作的开展，大幅度提升医保服务水平，满足民众实际异地就医需求，最大化发挥出异地即时结算的作用和价值。

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（收稿日期：2020-06-03）