170例下肢肢端皮肤恶性黑色素瘤的外科治疗及预后分析

邹瀚辉 吴昊 夏李明

[摘要] 目的 探讨肢端恶性黑色素瘤（Acral melanoma，AM）的临床特征、手术方法及疗效，探讨预后的相关因素。 方法 回顾性收集2006年1月～2016年12月收治的170例可手术切除AM患者的临床资料，分析临床特征、治疗方法及预后情况。 结果 170例AM患者获得随访，随访时间12～96个月，男女比例1.3∶1.0，发病年龄9～83岁，中位年龄58岁，79.4%的病灶位于足底，原发灶Breslow厚度>4 mm占54.7%，70.6%肿瘤存在破溃，Ⅱb～Ⅲc期患者占85.9%。170例患者均接受了原发灶的扩大切除及修复，86例同期行区域淋巴结清扫手术。患者的1、2和5年生存率分别为80.6%（137/170）、57.6%（98/170）及31.2%（53/170）。多元Cox逐步回归结果显示，病理分期、肿瘤溃疡、肿瘤厚度、淋巴结转移为患者预后的独立危险因素。 结论 肢端恶性黑色素瘤局部侵袭性强，预后较差，治疗应以外科手术为基础的综合治疗。患者预后与肿瘤溃疡、肿瘤厚度、淋巴结转移等因素有关。

[关键词] 肢端恶性黑色素瘤;临床特征;手术治疗;预后因素

[中图分类号] R739.9          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）27-0085-05

[Abstract] Objective To study explore the clinical features， surgical methods and efficacy of acral melanoma （AM）， and to explore the prognostic factors. Methods A total of 170 patients with surgically resected AM from January 2006 to December 2016 were retrospectively collected， and the clinical characteristics， treatment methods and prognosis were analyzed. Results A total of 170 patients with AM were followed up for 12 to 96 months. The male to female ratio was 1.3：1.0， the age of onset was 9-83 years old， with the median age of 58 years old. 79.4% of the lesions were located on the sole of the foot. The Breslow thickness of the primary lesion >4 mm accounted for 54.7%. 70.6% of the tumors had ulceration， and patients with stage Ⅱb to Ⅲc accounted for 85.9%. All 170 patients underwent enlarged resection and repair of the primary tumor， and 86 patients underwent regional lymph node dissection at the same time. The 1， 2 and 5-year survival rates of the patients were 80.6%（137/170）， 57.6%（98/170） and 31.2%（53/170）， respectively. Multivariate Cox stepwise regression results showed that tumor stage， tumor rupture， tumor thickness， and lymph node metastasis were independent risk factors for patient prognosis. Conclusion Acral malignant melanoma has strong local invasiveness and poor prognosis. comprehensive treatment based on surgery should be given. The prognosis of patients is related to factors such as tumor ulcers， tumor thickness， and lymph node metastasis.

[Key words] Acral malignant melanoma; Clinical features; Surgical treatment; Prognostic factors

惡性黑色素瘤（Malignant melanoma，MM）是临床上第三常见的皮肤恶性肿瘤，具有较高的发病率及死亡率;2017年美国约有8.7万新发病例，1万例死亡病例[1]。我国的恶性黑色素瘤年增长率为3%～5%，每年约有1万新发病例[2]。根据原发部位及日光暴露程度的不同，黑色素瘤临床上可被分为4种亚型，即肢端型（Acral melanoma，AM）、黏膜型、慢性日光损伤型和非慢性日光损伤型（包括原发灶不明型）[3]。肢端型黑色素瘤在白种人中是最少见的类型（1%～7%），但在中国人群中却是发病率最高的（40%～60%）[4-5]。与其他类型的黑色素瘤相比，肢端型黑色素瘤侵袭性更强，预后也相对较差[6-8]。本研究对170例肢端恶性黑色素瘤患者进行了临床特征及预后分析，对手术治疗及修复重建方式提出探讨，为临床工作提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2006年1月～2016年12月中国科学院大学附属肿瘤医院骨与软组织肿瘤外科收治的170例可切除肢端皮肤恶性黑色素瘤患者的临床资料。所有病例均为初治并接受了根治性手术治疗，经病理组织学确诊为肢端皮肤恶性黑色素瘤，排除复发或远处转移黑色素瘤及随访资料丢失患者。

1.2 方法

所有病例均根据美国癌症联合会（American joint committee on cancer，AJCC）恶性黑色素瘤第8版进行分期[9]。回顾性收集170例患者的年龄、性别、肿瘤原发部位、病程、溃疡、有无外伤史、肿瘤厚度、手术及修复方式、淋巴结情况、术后辅助治疗及病理分期等临床特征。统计分析各因素对生存预后的影响。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验;影响肢端皮肤恶性黑色素瘤预后的危险因素采用多元逐步Cox回归模型分析，检验水平α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例特征

本研究共纳入170例肢端恶性黑色素瘤患者，其中男96例（56.5%），女74例（43.5%）。发病年龄9～83岁，中位年龄58岁。病程0～6个月45例（26.5%），6～12月31例（18.2%），超过半数患者病程超过1年（94例，55.3%）。最多见的发病部位位于足跟79例（46.5%）和足掌56例（32.9%），足趾24例（14.1%），足背及踝部6例（3.5%），甲下5例（2.9%）。病变大多表现为肢端逐渐增大的不规则蓝-黑色斑块或结节，可继发于交界痣恶变，部分病例有明确的外伤史（锐器刺伤、钝器砸伤及非清洁异物割伤等）。就诊时大部分病例已经出现破溃流液，另外有17例病例是因发现引流区域淋巴结肿大为首发症状。见表1。

2.2 治疗方法

2.2.1 手术及修复  全部170例患者接受了外科根治性手术治疗（表2）。139例患者接受了原发灶扩大切除手术，对于术前已知肿瘤浸润深度的病例，根据肿瘤厚度≤1 mm，切缘距离肿瘤1 cm;肿瘤厚度1～2 mm，切缘距离肿瘤1～2 cm;肿瘤厚度≥2 mm，切缘距离肿瘤2 cm。未做活检或肿瘤厚度未知患者距离肿瘤2 cm作为手术切缘。27例患者接受截趾（指）术，4例患者接受截肢手术。全部患者接受Ⅰ期创面修复，病变位于非负重区患者采用直接缝合或游离皮片切取移植术修复创面，病变位于足跟及足底负重区采用邻近皮瓣转位修复或游离皮瓣移植术修复。

2.2.2 淋巴结处理  术前评估提示腹股沟淋巴结转移患者均行区域淋巴結清扫术，术中根据Cloquet淋巴结冰冻结果决定是否行髂窝淋巴结清扫术。临床检查淋巴结阴性的患者，肿瘤厚度大于0.8 mm或伴小于0.8 mm伴溃疡的患者行前哨淋巴结活检（Sentinel lymph node biopsy，SLNB）。最终86例（50.6%）患者行引流区域淋巴结清扫术，11例（6.5%）患者同时行髂窝淋巴结清扫术，25例（14.7%）患者行单纯前哨淋巴结活检术。

2.2.3 辅助治疗  根据术后病理结果及AJCC分期，Ⅱb期～Ⅲc期患者行术后辅助治疗，其中术后干扰素辅助治疗126例，达卡巴嗪（DTIC）辅助化疗11例，33例定期随访及复查（表2）。

2.3 预后及分析

根据美国癌症联合会（American joint committee on cancer，AJCC）第8版分期[9]，Ⅰ期患者12例（7.1%），Ⅱ期患者96例（56.5%），Ⅲ期62例（36.5%）。肿瘤浸润深度0～1 mm 10例（5.9%），1～2 mm 23例（13.5%），2～4 mm 44例（25.9%），>4 mm 93例（54.7%）。溃疡120例（70.6%），卫星灶43例（25.3%）。在86例行区域淋巴结清扫的患者中，未发现淋巴结转移的患者23例（26.7%），41例（47.8%）患者有1～3个淋巴结转移，22例患者发现超过3个淋巴结转移（25.6%）。11例行髂窝淋巴结清扫的患者中9例出现淋巴结转移。

随访患者170例，随访时间12～96个月，所有患者的1、2和5年生存率分别为80.6%（137/170）、57.6%（98/170）及31.2%（53/170）。见图1。采用Log-rank χ2检验进行单因素分析，发现13组预后指标中，性别、肿瘤部位、肿瘤破溃、肿瘤厚度、肿瘤分期、淋巴结处理方式、卫星灶是影响肢端恶性黑色素瘤患者生存时间的预后因素（表3）。采用Cox回归模型对单因素分析的有统计学意义的6个指标进行多因素分析，结果显示肿瘤溃疡、肿瘤厚度、淋巴结转移、病理分期为患者预后的独立危险因素（表4）。

3 讨论

在中国有50%～60%的恶性黑色素瘤发生于肢端，与欧美人群相比，预后差、侵袭性强是中国人群MM的临床特征[10]。在亚洲人群中，MM多发生于足跟、掌趾、甲下等极少暴露于紫外线照射的部位，表明其发病与紫外线照射无关。有临床研究表明，外伤是引起中国AM的重要因素[11]。由于发病部位隐匿及人们对该疾病认识不足，我国大多数AM患者是位于Ⅱ～Ⅲ期确诊的。本研究发现，中国肢端黑色素瘤的高发年龄为45～74岁，男女比例1.3∶1，根据AJCC分期标准，就诊时Ⅱ～Ⅲ期占总人数的89.4%，Breslow厚度小于1 mm不到6%，70.6%的病例伴溃疡形成，Ⅱb期及以上分期患者占85.9%。生存期与肿瘤分期、肿瘤厚度和溃疡有关。

肢端皮肤恶性黑色素瘤的治疗是以手术为基础的综合治疗，根据NCCN恶性黑色素瘤2019.V2版诊疗原则[12]，Ⅰ～Ⅲ期恶性黑色素瘤均建议行原发灶的扩大切除，同时原发灶肿瘤厚度≥0.8 mm或<0.8 mm但伴溃疡的患者建议行前哨淋巴结活检，前哨淋巴结活检阳性的患者及临床引流区域淋巴结阳性的患者需行引流区域的淋巴结清扫手术。原发灶扩大切除的范围是根据肿瘤厚度决定的，原位癌切缘0.5～1 cm，厚度≤1.0 mm切缘1 cm，1.01～2.0 mm切缘1～2 cm，2.0 mm以上切缘2 cm。但在临床工作中本研究发现几点问题：（1）部分患者在当地医院已行原发灶局部切除手术，由于不规范的病理制片及诊断导致原发灶厚度不详;（2）为了在术前明确肿瘤厚度，需要先行原发病灶的局部切除，患者需住院等待5～7 d，再行二次扩大切除术，这造成了患者的不理解与医疗资源的浪费。根据统计，原发灶厚度在2 mm及以下的患者仅占总人群的19.4%，因此对部分术前原发灶厚度未知的患者，统一采取2 cm的手术切缘进行原发灶的扩大切除术。

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（收稿日期：2020-06-13）