生脉散联合倾斜训练治疗血管迷走神经性晕厥的疗效

马旭辉 岑明秋 方天富 俞佳 蔡兆斌

[摘要] 目的 比较生脉散联合倾斜训练与倾斜训练治疗血管迷走性晕厥的疗效。 方法 选取2017年1月～2019年3月60例血管迷走性晕厥的患者，随机分成对照组（倾斜训练）和治疗组（生脉散联合倾斜训练），治疗周期1个月，待1个月后复查两组直立倾斜试验，比较两组疗效。 结果 治疗1个月后，两组取得良好疗效，治疗后复查倾斜试验阳性率明显下降，头晕发作次数明显降低，治疗组疗效高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 治疗组（生脉散联合倾斜训练）疗效更佳，可更好地降低倾斜试验阳性率。

[关键词] 生脉散;倾斜训练;倾斜试验;血管迷走性晕厥

[中图分类号] R289.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）27-0058-04

[Abstract] Objective To compare the curative effect of Shengmai Powders combined with tilt training in the treatment of vasovagal syncope. Methods From January 2017 to March 2019， a total of 60 patients with vasovagal syncope were randomly divided into the control group（tilt training） and the treatment group（Shengmai Powders combined with tilt training）， and the treatment period was one month. After one month， the upright tilt test was re-examined to compare the curative effect between the two groups. Results After one month of treatment， favorable results were obtained in both groups. After treatment， the positive rate of the re-examined tilt test was significantly reduced， and the number of dizziness episodes was significantly reduced. The curative effects in the treatment group was longer than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The treatment group（Shengmai Powders combined with tilt training） has a better curative effect， and the method can better reduce the positive rate of tilt test.

[Key words] Shengmai Powders; tilt training; tile test; Vasovagal syncope

血管迷走神經性晕厥（Vasovagal syncope，VVS）其定义为人体内的迷走神经在各种各样的外部刺激下，产生神经介导反射，最终导致心率变慢，心脏泵血量减少，伴随周围血管明显扩张，血压显著降低，脑部供血不足，大脑缺氧，伴意识短暂丧失，休息后可恢复，无神经定位体征的综合征。其内在机制是人体肌肉、内脏血管明显扩张、周围血管骤然扩张、心率明显下降、静脉回流血量明显减少，导致心脏反射性地加强收缩及加速，有一部分人群因为迷走和副交感神经的过度激发，从而引起晕厥。血管迷走神经性晕厥占晕厥病例的58.4%～74.0%。自Kenny等在1986年首次对病因不明确的晕厥患者使用直立倾斜试验的检测方法，然后对患者进行晕厥方面的评估及诊断，越来越多文献证据都表明在血管迷走性晕厥的诊断方面，直立倾斜试验（Head-up tilt testing，HUT）具有很高的临床实践价值，其特异性、准确预测性及敏感性均较高[1]。血管迷走神经性晕厥在日常的生活工作中比较多见，诱因也是多方面的，主要包括长时间保持一种体位（主要是站位）、恐慌情绪、压力大、严重疲劳、疼痛、人员拥挤、房间封闭，并且有一定反复发作概率。由于人体迷走神经对心脏进行支配，对全身其他部位的血管不进行支配，所以部分学者专家提出“神经心源性晕厥”。

对于血管迷走神经性晕厥的治疗，临床专家存在一定的分歧，且目前处于完善改进阶段，主要有药物治疗、倾斜锻炼和起搏治疗等。其中以β受体阻滞剂为主要代表药物，据统计长期服用该药有效率可达90%以上，其药理作用是使心壁机械感受器的兴奋性降低，使心肌收缩力降低，其途径是通过抑制交感神经系统儿茶酚胺，阻止血压降低和血管扩张实现。另一种理论认为因β受体阻滞剂可以降低静脉回流量突然减少时压力感受器的活性，阻碍血液中肾上腺素水平的升高，实现途径为其负性肌力作用，但这种理论有待进一步研究证实。循证医学显示，β受体阻滞剂能够加重颈动脉窦综合征引发的心动过缓和其他所有神经反射性晕厥的心脏抑制作用，且β受体阻滞剂对自主神经功能失调性晕厥是无效的。倾斜锻炼的方法是患者用合适的强度、频率进行直立倾斜锻炼，使患者逐步适应直立状态，从而减少血管迷走性晕厥的发作，并降低直立位早期的交感神经兴奋，对心肺感受器等触发神经心脏反应的位点产生脱敏作用，从而可以避免晕厥发作，但患者往往不能坚持长期的倾斜训练，依从性得不到完全保障。起搏器治疗作为一种新型治疗方案，对血管迷走神经性晕厥的治疗存在争议，且起搏治疗不适用于血管抑制型者及年轻患者。因此对治疗和预防血管迷走神经性晕厥可探索新的治疗方案，如中西医结合治疗的方法。

本研究通过检查排除其他原因导致的晕厥，并将直立倾斜试验确诊的血管迷走神经性晕厥患者随机分成两组，一组为倾斜训练治疗组，另一组为倾斜训练+生脉散治疗组，治疗周期为1个月，1个月后复查直立倾斜试验，并观察患者1月内头晕发作频率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月～2019年3月共60例患者，在本院经详细的病史询问、体格检查、空腹血糖、12导联心电图、24 h动态心电图、超声心动图、心脏X线片检查确诊;部分行运动试验、心脏电生理、脑电图、头颅CT或MRI等检查仍不能明确晕厥原因者，由直立倾斜试验确诊为血管迷走性晕厥，中医辨证为虚证。年龄18～60岁，其中男18例，女42例，依据患者确诊的时间先后顺序交替纳入治疗组和对照组，每组各30例。其中，对照组男7例，女23例;治疗组男11例，女19例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①符合血管迷走神经性晕厥诊断标准;②能够清楚表达主观感受，配合证候信息采集;③年龄在18～60周岁之间;④1个月内未参加其他药物临床研究;

排除标准：①经检查证实由神经系统疾病、颈动脉窦高敏、咳嗽、药物、器质性心肺疾病等因素所致晕厥，或合并可造成晕厥的其他疾病者;②合并造血系统、心血管、肝、肾及严重原发性疾病及精神病者;③妊娠或哺乳期妇女;④法律定义上的残疾者。

1.2 方法

由心内科医生进行培训，指导患者在家自行训练，训练时需一名家属在场，由家属记录每次训练情况，电话随访。

1.2.1 对照组  给予倾斜训练治疗，倾斜训练方法：患者站立，背向墙壁倾斜15°，每天1次，每次15 min，疗程为1个月。

1.2.2 治疗组  给予生脉散+倾斜训练治疗，倾斜训练方法：患者站立，背向墙壁倾斜15°，每天1次，每次15 min，疗程1个月。生脉散（药材）：南五味子6 g，麦冬9 g，生晒参9 g，每日一剂煎汁口服，疗程为1个月。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组患者治疗后倾斜试验阳性率及治疗后1个月内头晕发作频率。倾斜试验阳性评价标准：①心脏抑制型：心率减慢，心室率低于40次/min，时间超过10 s，心室率减慢之前出现血压下降。②血管抑制型：收缩压在60～80 mmHg以下，或收缩压或平均压降低20～30 mmHg以上，晕厥高峰时心率减慢不超过10%。③混合型：晕厥时心率减慢但心率不低于40次/min，或低于40次/min的时间小于10 s，心率减慢之前血压下降。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行数据统计，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较组内及组间前后差异采用配对t检验，计数资料均使用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

对照组1个月后复查倾斜试验，呈阳性患者病例为8例，治疗有效率为73.3%;治疗组1个月后复查倾斜试验，呈阳性患者病例为2例，治疗有效率为93.3%;治疗组与对照组相对比，治疗有效率提高了20%，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后患者1个月内头晕发作频率：对照组9例有头晕发作，发作次数（1.2±0.2）次/（人·月）;治疗组8例有头晕发作，发作次数（1.1±0.1）次/（人·月）;对照组与治疗组头晕发作频率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1个月后，两组都取得良好疗效，治疗后复查倾斜试验阳性率明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

目前对于VVS的发病机制仍不十分明确，据文献报道，认为主要与交感副交感神经调节反射存在障碍有关。人在正常站立体位时，大量血液积聚在人体下半身，导致相对回心血量下降，从而交感兴奋，导致心率加快、心脏收缩力加强、阻力血管明显收缩，以维持血压稳定[2]，而在多数血管迷走性晕厥者中，常表现为过度的儿茶酚胺反应。Chosy[3]发现不明原因导致晕厥的患者中，在晕厥前尿检中测定儿茶酚胺浓度，其浓度往往偏高，总体比无晕厥者高出31%，说明在血管迷走神经性晕厥患者中存在对儿茶酚胺过度反应的现象。由于儿茶酚胺明显增多，导致心室收缩力增加，并使左室下壁的机械感受器C纤维兴奋，通过副交感神经向延髓心血管中枢传入，反射性的引起迷走神经活性占优势，导致心率下降，同步抑制缩血管，抑制中枢正常状态下以交感神经为主的传导通路的传入，同时兴奋舒血管中枢，从而导致血管明显扩张，血压明显下降，最终诱发晕厥。Remole等[4]同时发现晕厥患者在血压下降、心率减慢之前一般会表现为肾上腺素增高。另外，随着研究不断进展，人们发现神经内分泌调节也参与了血管迷走性晕厥的发生，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统、儿茶酚胺、5-羟色胺、内啡呔及一氧化氮等，但其确切机制尚需进一步研究。

随着现代医学不断取得的进步，对VVS发生机制的研究越来越深入，并取得实质性的进步。公认Bezelot-Jarich反射是VVS发生的主要机制[5]。Foglia-Manzillo等[6]认为血管迷走神经性晕厥的主要机制为患者在晕厥前其体内儿茶酚胺水平急剧上升，交感神经对人体血管肌肉控制力下降，副交感神经作用加强，从而导致人体血管舒缩障碍，不能维持人体正常动脉压，直至晕厥的发生。有研究显示，在部分血管迷走神经性晕厥患者中，检测结果显示其体内β-内啡肽水平明显升高，并作用于鸦片受体拮抗剂Nalxone，从而兴奋体内心肺压力感受器，提高交感神经兴奋性[7]。同时实验显示注射Nalxone对血管迷走性反应没有作用[8]，提示β-内啡肽在血管迷走神经性晕厥中起到部分体液调节的作用，但不是唯一途径。Alboni[9]认为，其主要影响因素是肾素-血管紧张素-醛固酮系统，人体在站立时体内抗利尿激素、血浆儿茶酚胺、肾素-血管紧张素-醛固酮等体液水平上升，使人体血管收缩，减少体内水分排泄，维持人体直立体位时的血压。张静梅等[10]研究表明，晕厥患者发生晕厥时血压下降明显，血液中肾素、血管紧张素、醛固酮水平上升，以上证据说明肾素、血管紧张素、醛固酮增多是人体应对血压下降的代偿机制，而非晕厥的原因之一。Guzman等[11]研究发现在VVS患者体内包括5-羟色胺、阿片样物质增多明显，这些物质对中枢神经系统起到非常重要的作用，并发现在晕厥发生后患者体内血浆催乳素和可的松含量增加，提示中枢5-羟色胺系统的激活[12]。Halliwill等[13]提出，VVS患者发生晕厥时周围血管一般会主动扩张，其扩张与血管扩张物质有相关性，如内皮舒张因子等。吴林等[14]观察多例VVS患者，其体内血液内皮素水平显著升高，尤其是发生晕厥时。近期研究发现[15]，血管迷走神经性晕厥的发生與血管内一氧化氮的扩张血管作用也有一定的关系。Dietz等[16]研究发现人体肌肉中含有一氧化氮能神经，且血管迷走神经性晕厥患者血液中的一氧化氮代谢率明显加快[17]。

根據晕厥的临床表现，应归属中医厥证范畴[18]。厥证的一般表现为虚实二证，症状多为短暂昏倒，四肢厥凉，可自行苏醒，无后遗症，实证者为突发昏仆，谵妄身热，舌苔黄腻，脉洪大有力，如《素问·大奇论》说：“暴厥者，不知与人言。”虚证者一般为昏厥眩晕，阴阳不调，手足逆冷是也，舌胖淡，脉无力，如《素问·厥论》说：“寒厥之为寒热也，必从五指而上于膝。”高温天气导致的晕厥称之为暑厥，此较为常见。如血虚导致的厥仆及气厥都较为常见。《诸病源候论》对尸厥的表现进行描述，“其状如死，犹微有息而不恒，脉尚动而形无知也”。并探讨其病机是“阴阳离居，营卫不通，真气厥乱，客邪乘之”。《内经》记载“忽为昏仆，卒不知人”及“怒则气逆”等。综上得知，厥证的主要病理机制为突发气机逆乱，气血阴阳不顺，致人昏仆、四肢冰凉、不省人事。如是精神因素导致的厥证，病机主要为肝郁气滞上逆，如是平时虚弱，多属虚症气厥，病机为气虚清阳不升，如是愤怒导致晕厥，实属学厥实证，病机为怒则气上。正如《景岳全书·厥逆》所说：“厥者尽也，逆者乱也，即气血败乱之谓也”。所谓气机逆乱是指气上逆而不顺。醒神回厥是主要的治疗原则。实证：开窍、化痰、辟秽而醒神。开窍法适用于邪实窍闭之神昏证，以辛香走窜的药物为主，具有通关开窍的作用。虚证：益气、回阳、救逆而醒神。

对于临床确诊的血管迷走神经性晕厥，大部分为厥证中的虚证[19]，急救成功后需予相应的药物治疗预防厥证再发。药品名生脉散，别名生脉汤，又名生脉饮，出自《医学启源》，为金·张元素所著，据载“人参甘温，生津液、补肺气、益元气，麦冬生津润肺、清热养阴，五味子生津止渴、止汗敛肺;此三药合用，一润一补一敛，生津止渴、气复津生、益气养阴、气充脉复”。《医方集解》记载“人若将逝脉弱者，服此方剂能使之复生，效果甚佳”。《内外伤辨》：以人参补气，五味子清肃燥金，麦冬泻热苦寒，谓之生脉散，圣人立法，补天真元气。孙真人曰：生脉散常服之，五脏之气则补也。《古今名医方论》：人参补后天营卫之根本，麦冬清权衡治节之司，五味子收先天之源。《温病条辨》：汗多脉散大，其阳气发散过甚，内虚不可留恋可知，生脉散守阴，因而留阳，留阳而汗止也。

血管迷走性晕厥的普通治疗也包括科普教育，鼓励患者增加日常水钠摄入，多饮流质，尽可能避开诱发因素，出现晕厥前驱症状时，即刻躺下，屈伸手臂和小腿，避免摔倒受伤。如果患者配合度良好，可以尝试站立训练，开始每天靠墙壁站立5 min，逐渐增加至15～30 min。无前驱症状易受伤的高危患者应预防性服药。建议先服用药物，如甲氧胺福林，5 mg，口服，tid，如果仍有发作，可以增加剂量到10 mg/d。如果患者症状有缓解，但仍有复发，则可加用氟氢可的松，0.1 mg口服，qd，或选用选择性5-羟色胺重吸收抑制剂。如果1年后患者仍无复发，可以逐渐减药直至停用，但是如果有复发症状仍需重新开始服药。总之，血管迷走性晕厥的患者预后一般较好，但对于老年人，由于晕厥的危险性高，要更加重视[20]。

本研究显示，治疗组较对照组治疗后复查倾斜试验阳性患者病例数减少6例，治疗有效率提高20%，治疗组疗效优于对照组，无明显不良反应，为临床血管迷走性晕厥的治疗提供了新的思路和方法。

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（收稿日期：2019-10-18）