ADC 值及相对ADC 值对肿块样浆细胞性乳腺炎与肉芽肿性乳腺炎的鉴别诊断价值

王军大，赵建宁，吴青青，方 玉，李艳艳

（重庆市中医院①放射科，②临床药学部，重庆 400021）

肿块样浆细胞性乳腺炎（mass-like plasma cell mastitis，ML-PCM）和肉芽肿性乳腺炎（granulomatous mastitis，GM）临床表现及影像学特点极其相似，钼靶和超声基本无法区分［1］，临床鉴别十分困难，误诊率极高，而两者的治疗方法及预后也不同，因此准确鉴别两者意义重大［2-3］。目前，DWI、定量ADC 及其相对ADC（relative ADC，rADC）已被广泛应用于临床，且表现出极大的价值［4-5］，但应用ADC、rADC 对GM 及ML-PCM 鉴别诊断极少报道。本文回顾性分析2009年1 月至2018 年11 月我院经病理证实的196 例ML-PCM 与168 例GM 的MRI 图像，旨在探讨ADC及rADC 对两者的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 196 例ML-PCM 与168 例GM，均为女性。ML-PCM 组年龄15～62 岁，平均（37.3±10.2）岁；单侧发病175 例，双侧发病21 例；左侧107 处，右侧110 处；病程最短7 d，最长超过2 年，平均8 个月。GM 组年龄18～64 岁，平均（38.1±12.5）岁；单侧发病154 例，双侧发病14 例；左侧95 处，右侧87处；病程最短11 d，最长超过2.5 年，平均10 个月。患者对检查知情同意，并签署知情同意书。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 仪器与方法 采用Siemens 1.5 T MRI 扫描仪、16 通道双侧乳腺专用相控表面线圈。患者取俯卧位，双侧乳腺自然悬垂于线圈的双孔内，双侧前臂紧贴头颅、置于前方，扫描范围为腋窝至双侧乳房下界，包括双侧全部乳房。扫描序列及参数见表1。动态增强扫描采用脂肪抑制序列，预扫描蒙片满意后，采取高压注射器经肘静脉留置通道注射对比剂+15 mL 生理盐水（流率2.0～2.5 mL/s、剂量0.1 mmol/kg 体质量），连续扫描8 期（表1）。

表1 1.5 T MRI 扫描序列及参数

1.3 图像分析 所有影像资料由2 位主治医师（工作12、16 年）参照BI-RADS-MRI 标准对DWI 图像进行主观评价，如图像严重扭曲、变形或信号缺失，则为扫描失败，予以排除。将原始数据传至ADW 4.6后处理工作站采用双盲法测量ADC 值。正常腺体ADC 值：结合T1WI 增强扫描、T2WI 图像确定正常腺体中间区域，放置ROI，大小10～20 mm2，使同一患者ROI 大小保持一致；ML-PCM、GM 病灶的ADC值：结合T1WI、T2WI 增强扫描图像确定病变最大截面中间区域，在b 值为1 000 s/mm2图像上勾画ROI，尽量避开正常腺体、囊变、脓肿区域；每位医师测量3次，取平均值；计算rADC 值，rADC=ML-PCM 或GM的ADC 值/正常腺体ADC 值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计软件对数据进行分析，符合正态分布数据以表示。采取组间相关系数（ICC）评价2 位医师测量ADC 值的一致性，ICC>0.8 为一致性好；0.6～0.8 为一致性较好；＜0.6 为一致性差。采用独立样本t 检验比较2 组ADC、rADC 的差异。绘制ROC 曲线并确定最佳诊断阈值，计算AUC，评价ADC、rADC 值鉴别诊断MLPCM、GM 的效能。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一致性分析 所有DWI 图像均无明显变形或信 号 缺 失，ML-PCM、GM 的T2WI、T1WI 增 强 扫 描、DWI 图像均呈稍高信号，ADC 呈低信号（图1，2）。2位医师测量ML-PCM、GM 病灶［ICC=0.938，95%CI（0.915，0.956）］及 正 常 腺 体［ICC=0.925，95%CI（0.896，0.946）］ADC 值一致性好。

2.2 2 组病灶ADC、rADC 比较 ML-PCM 组ADC值及rADC 值均低于GM 组（均P＜0.05）（表2）。

2.3 ADC 值及rADC 值鉴别诊断效能 ADC 值及rADC 值鉴别诊断ML-PCM、GM 的ROC 曲线（图3），ADC 值取1.041×10-3mm2/s 时，其鉴别诊断ML-PCM、GM 的敏感度及特异度分别为84.3%和87.5%，AUC为0.776；rADC 值取0.527 时，其鉴别ML-PCM、GM的敏感度及特异度分别为90.2%和92.4%，AUC 为0.931。

表2 2 组病灶ADC 值、rADC 值比较（）

表2 2 组病灶ADC 值、rADC 值比较（）

注：ML-PCM，肿块样浆细胞性乳腺炎；GM，肉芽肿性乳腺炎。

3 讨论

浆细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）又称乳腺导管扩张症，好发于非哺乳期中年女性，既往研究［6-7］认为与乳头发育不良、哺乳中断造成乳腺导管排泄障碍，以及异常激素刺激导管，上皮细胞碎屑或含脂性分泌物由导管内渗出，从而引起浆细胞、淋巴细胞为主的瘤样变，若病变呈肿块样改变，即MLPCM。GM 为局限于小叶非干酪样坏死炎性病变，晚期可破溃形成窦道；有学者［8］认为GM 为免疫系统疾病，可能与避孕药关系密切；亦有学者［9］认为与高泌乳素症使得机体激素失衡或创伤、化学刺激引起小叶肉芽肿炎性改变有关。

PCM 临床治疗主要采用疏肝清热、活血止痛、温阳化痰、化瘀散结等方法。GM 主要以肿块为主，可伴脓肿形成，最终脓肿破溃形成多发瘘管，因此有学者［10］将其分为肿块期、脓肿期及瘘道期，目前多采用中西医结合治疗，主要包括通络散结法、调气合营法内服外用及激素治疗等，其有效率及复发率明显优于单纯西医治疗。

图1 女，35 岁，右乳腺浆细胞性乳腺炎（PCM） 图1a T2WI 轴位平扫示右侧乳腺外象限片状稍高信号 图1b T1WI 抑脂轴位增强扫描示病变明显强化（长箭），邻近导管扩张、增宽 图1c，1d b=1 000 s/mm2 时，DWI 示右侧乳腺外侧病变轻度弥散受限，ADC 值为0.963×10-3 mm2/s（长箭）；对侧正常腺体组织ADC 值为1.637×10-3 mm2/s（短箭） 图1e，1f 穿刺标本（HE×100）及手术病理标本（HE×200）示右乳腺导管周围及间质内见大量淋巴细胞及浆细胞、少量中性粒细胞，提示PCM 图2 女，28 岁，右乳腺肉芽肿性乳腺炎（GM） 图2a T2WI 轴位平扫示右侧乳腺外象限片状稍高信号 图2b T1WI抑脂轴位增强扫描示病变呈明显结节状强化（长箭） 图2c，2d b=1 000 s/mm2 时，DWI示右侧乳腺外侧病变轻度弥散受限，ADC 值为1.362×10-3 mm2/s（长箭）；测量对侧正常腺体组织ADC 值为1.681×10-3 mm2/s（短箭） 图2e，2f 穿刺标本（HE×100）及手术病理标本（HE×200）示右乳腺见淋巴细胞、中性粒细胞并肉芽肿形成，倾向于肉芽肿性小叶炎图3 ADC 值及rADC 值鉴别ML-PCM 与GM 的ROC 曲线

常规影像学单纯依靠大小、形态、强化情况及TIC 等鉴别PCM 与GM，但准确率不高：①GM 位于乳腺小叶且分布于除乳晕外的周边腺体深层，不伴乳腺导管扩张改变，早期MRI 表现为腺体分布不均或无异常改变；PCM 位于较表浅乳晕区且伴乳腺导管不同程度扩张。②由于病因不同MRI 示GM 对侧乳腺导管常无扩张，而PCM 多表现为对侧乳腺导管扩张。③PCM 位于乳晕旁表浅位置，扩张导管早期即可形成瘘管，故乳晕旁瘘管为PCM 典型MRI 表现；GM 进展期小叶孤立病灶间互相连通，MRI 典型表现呈粗细不均串珠样病变。本研究示ML-PCM 的ADC值及rADC 值均低于GM，原因主要由于病变内容物不一致，PCM 存在较多上皮细胞碎屑或含脂性分泌物并引起浆细胞、淋巴细胞瘤样改变，肿块通常较致密，而GM 内含有丰富蛋白质及脂肪渗出物，引起局部中性粒细胞及巨细胞浸润，分布通常较松散。

当PCM 表现为肿块型（ML-PCM）时与GM 较难鉴别，既往主要依靠临床病史鉴别，PCM 病程长、为慢性反复发作，而GM 为短时间内急性发作，临床诊断准确率和敏感度均较低［2-3，11］。DWI 是目前唯一能在活体组织中无创性检测水分子扩散运动的方法，其可提供组织中细胞密度、微循环及微结构的信息，组织发生病变时，其细胞结构、功能和代谢发生异常改变，影响水分子在细胞内及细胞间的扩散能力，从而区分病变良恶性。多项研究［12-14］显示，乳腺癌的ADC值明显低于乳腺炎，但其研究主要对象均以乳腺癌为主，很少将非哺乳期乳腺炎纳入其中。DWI 中b值选取至关重要，当b 值较小时其敏感度较低，随b值增大，其敏感度亦增大，但图像噪声亦随之增加，高场强中还可出现图像变形、伪影等表现，严重影响ADC 值测量准确性，既往研究［12-14］认为b 值为800～1 000 s/mm2时，DWI 能较好地区分ML-PCM及GM，故本研究将b 值定为1 000 s/mm2。ML-PCM与GM 病灶大量炎症细胞浸润于腺体周围，导致细胞外组织间隙变小，水分子扩散受限，因此DWI 呈高信号，ADC 值降低。因ML-PCM 与GM 病变不同，ML-PCM 主要以浆细胞渗出瘤样变为主，而GM 以肉芽肿聚集瘤样变为主，故ADC 值有助于鉴别。

ADC 值受细胞密度、微循环灌注、心跳呼吸、年龄、月经周期等影响较大。多项研究［15-16］认为rADC值较ADC 值更稳定，可减少由于机体因素、MRI 机型号、b 值及线圈等不同而导致的误差。祝翠玲［17］利用rADC 值鉴别高级别胶质瘤与脑转移瘤。亦有学者［18］研究脑膜瘤中ADC 值、rADC 值与Ki-67 增殖指数的相关性，发现rADC 值的敏感度高于ADC 值。本研究中ML-PCM 组病灶rADC 值低于GM 组，其鉴别诊断ML-PCM 及GM 的敏感度和特异度均较高，与既往结论一致。但实际工作中，rADC 值需额外测量某一部位的ADC 值，且须手工计算，增加了医师的工作量，而ADC 值则相对简单、直接。

本研究的不足：①仅以正常腺体ADC 值为参照，未分析以其他组织为参照是否影响rADC 值的诊断效能；②选取b 值单一，未对其他b 值的诊断效能进行分析；③为回顾性研究，对象为ML-PCM 及GM，而未对非肿块型进行研究，存在一定的选择偏倚；④样本量相对较小；⑤ROI 选取为病变最大层面，而未包含病变全部，因此不能反映全部病变的ADC 值及rADC 值；⑥ROI 虽尽量避开正常腺体、囊变及脓肿区域，但仍不能完全除外ML-PCM 中夹杂病变中心由于导管内上皮细胞碎屑、微生物、高蛋白或类脂性分泌聚集导致小囊变情况存在。

综上所述，ADC 值及rADC 值均能有效鉴别诊断ML-PCM 与GM，rADC 可更精确分析两者的差异，为临床诊断、治疗及鉴别诊断提供更客观的依据。