MSCT 在胃肠道间质瘤术前生物学行为评估中的应用

陈 望，刘 冰，史 展，宋乐乐，孙继锋

（河南科技大学第一附属医院影像中心，河南 洛阳 471003）

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）指起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，是消化道较常见的肿瘤，常诊断为平滑肌肿瘤或肌间神经丛肿瘤等［1-3］，食管、胃、小肠、结直肠、网膜及肠系膜等均可发病，以胃GISTs 最多见，而腹膜后间隙罕见发生。GISTs 有非定向分化功能，属恶性潜能型肿瘤，具有生物学危险性，病理检查前有较特征性指标，影像学检查在其术前及术后治疗评估中具有重要意义。笔者收集2016 年1 月至2019 年8 月经我院病理证实的65 例GISTs 患者的MSCT 征象，并结合有关文献，与病理结果进行对照，旨在探讨MSCT 在GISTs术前评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 65 例中，男37 例，女28 例；年龄16～75 岁，中位年龄47 岁。临床表现为吞咽不利伴或不伴异物感23 例，贫血貌10 例，腹部包块8 例，纳差9 例，肠梗阻5 例；无明显临床症状10 例。65 例均行MSCT 平扫和3 期增强扫描，并接受手术治疗及病理检查。

1.2 仪器与方法 采用Aquilion ONE Volume 320排CT 扫描机。患者检查前均禁食4～6 h，上腹部检查前口服800～1 000 mL 温开水，全腹部检查前分次、分时段间隔口服温开水2 000 mL；检查前10～15 min 肌内注射山莨菪碱20 mg。患者取仰卧位，扫描参数：120 kV，200 mA，层厚和层距均为5 mm，重建层厚和层距均为1.25 mm。增强扫描采用高压注射器经肘静脉团注对比剂优维显（碘浓度300 mg/mL），流率2.5～3.0 mL/s，剂量1.5 mL/kg 体质量，行动脉期（25～30 s）、静脉期（80～100 s）和延迟期（3～5 min）扫描。

1.3 图像分析及病理对照 由2 位具有10 年以上诊断经验的放射科医师共同读片，在不知道GISTs生物学行为病理分型结果的前提下观察记录肿瘤的位置、最大径、形态、密度、分界、强化程度等指标。根据肿瘤最大径分为≥50 mm 组和＜50 mm 组；根据肿瘤形态分为规则组和不规则组；根据肿瘤密度分为均匀或欠均匀组和不均匀组；根据肿瘤分界分为清楚组和不清楚组；根据肿瘤强化程度分为轻中度强化（CT 值＜20 HU）组和明显强化（CT 值≥20 HU）组。2 位医师取得一致意见后记录CT 观察结果，对肿瘤的生物学行为进行CT 分型（低中危和高、极高危），并与病理结果（包括肿瘤位置和生物学行为分型）对照。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0 统计软件，以术后病理结果为标准，分别计算MSCT 对胃、十二指肠、空回肠、结肠及肠系膜GISTs 的定位诊断准确率，以及肿瘤最大径、形态、密度、分界、强化程度判断肿瘤生物学行为的敏感度、特异度、符合率、阳性预测值和阴性预测值。应用Kappa 检验评价CT 诊断GISTs 生物学行为的结果与病理结果的一致性，K＜0.4 表示一致性差，0.4＜K≤0.75 表示一致性中等，K>0.75 表示一致性好。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

65 例经手术确诊位于胃38 例（图1，2）、十二指肠3 例（图3）、空回肠15 例（图4）、结肠7 例、肠系膜2 例（图5），无网膜及腹膜后间隙病灶。MSCT 正确定位60 例，准确率92.3%；错误定位5 例，其中3 例小肠来源CT 分别误诊为来源肠系膜、子宫附件及网膜各1 例；2 例肠系膜来源误诊为来源于小肠。CT 对GISTs 定位准确率分别为胃100.0%，空回肠80.0%，十二指肠100.0%，结肠100.0%。

肿瘤大小、形态、密度、分界及强化程度判断GISTs 生物学行为的统计结果见表1。肿瘤密度判断GISTs 生物学行为价值最高，且与病理结果一致性好（K=0.85）。肿瘤强化程度评价GISTs 生物学行为价值较低，与病理结果一致性差（K=0.37）。

表1 肿瘤大小、形态、密度、分界及强化程度判断GISTs 生物学行为统计结果

3 讨论

GISTs 指起源于Cajal 间质细胞的一类软组织肿瘤，病理诊断主要依据免疫组化标记物CD117 呈阳性表达，同时结合标记物CD34 表达情况，但后者特异性较差。GISTs 病因尚不明确，可能与食物消化过程中引发的胃肠消化道运动相关，中老年人群好发，以45～55 岁多发，发病率无明显性别差异［4］。该病全消化道均可发生，最常见部位是胃，其次是小肠，少见于网膜及肠系膜，腹膜后间隙罕见发生。本组65 例，发生于胃38 例（58.5%），空回肠15 例（23.1%），十二指肠3 例（4.6%），结肠7 例（10.8%），肠系膜2例（3.1%），与文献［5］报道基本相符。本组无网膜及腹膜后间隙病例。

图1 男，47 岁，腹胀 图1a CT 平扫示胃窦类圆形肿瘤，与邻近组织分界清楚（白箭） 图1b 增强扫描示肿瘤呈较均匀轻度强化，无明显坏死（白箭）。病理诊断为低危型 图2 男，56 岁，纳差 图2a CT 平扫片示胃底肿物，密度欠均匀（白箭） 图2b 增强扫描示肿块呈欠均匀中度强化，内见多发斑片状稍低密度影，肿块形态不规则，与邻近组织分界尚清（白箭），病理诊断为中危型 图3 女，35 岁，无明显不适 图3a CT 平扫示十二指肠球部见小结节，突向肠腔，肠外壁光整（白箭） 图3b 增强扫描示病灶呈均匀轻度强化（白箭），病理诊断为低中危型 图4 男，48 岁，腹部包块。增强扫描示左中上腹空肠区巨大不规则肿物，不均匀明显强化，内见多发斑片状低密度囊变及坏死影（白箭），病理诊断为高或极高危型 图5 男，72 岁，腹部包块 图5a CT 平扫示左中腹巨大囊实性肿块，形态不规则，边缘见大波浪状改变，周围见少量条索影（白箭） 图5b 增强扫描示肿块呈极不均匀轻度强化，内见大范围囊变、坏死，周围未见明显增大淋巴结（白箭），病理诊断为高危或极高危型

MSCT 对GISTs 的定位准确率较高，尤其对最大径较小且发生于胃的肿瘤基本可精准定位。本组65例，正确定位60 例，准确率92.3%；错误定位5 例，其中3 例小肠来源CT 分别误诊为肠系膜、子宫附件及网膜各1 例；2 例肠系膜来源CT 误诊为小肠，肿瘤来源于胃、十二指肠、结肠的CT 定位正确率较高，而来源于空回肠和肠系膜肿瘤定位准确率较低。CT 定位错误的主要原因是瘤体较大、呈浸润性生长、外生性生长、与周围组织分界不清及与相邻组织解剖关系复杂难辨等。本组1 例左上腹空肠来源肿瘤，最大径达18 cm，上缘与责任肠道近似切线位相连，而下缘与子宫及附件粘连，导致误判为来源于子宫附件。因此，对较大、外生性GISTs 的定位CT 尚有一定困难。

肿瘤大小常用于GISTs 生物学行为（危险性）的评价［1］，危险性较低肿瘤生长多较缓慢，发现时多较小；危险性高和极高型肿瘤生长速度快，倍增时间短，肿瘤径线大。本研究显示，肿瘤最大径判断GISTs 危险性的特异度和阳性预测值较高，但阴性预测值较低，主要原因可能是部分危险性高的肿瘤发现时间早，肿瘤最大径较小，导致这部分病灶判断结果出现重叠现象。

轻中度危险性肿瘤多呈膨胀性生长，周围常形成包膜或假包膜，与邻近组织分界清，而高危和极高危肿瘤大都呈浸润性生长，与邻近组织分界不清，因此肿瘤的形态和分界也常应用于GISTs 的危险性评估。本研究显示，肿瘤形态和分界判断其危险性的阳性预测值较高，分别为87.5%和84.2%，而与病理结果的一致性中等（均K＜0.75）。主要原因可能是CT 图像的空间分辨力较差，对外生性不规则肿瘤的细微结构难以显示，再加上呼吸及胃肠道本身运动伪影客观存在，影响肿瘤形态和分界的正确判断，导致结果出现偏差。

MSCT 应用于肿瘤检查和评估的最大优势在于其良好的密度分辨力。一般来说，良性肿瘤生长缓慢，血供不丰富，密度较均匀，CT 增强扫描呈轻或中度强化；恶性程度高的肿瘤生长迅速，血供丰富，当肿瘤较大时，新生肿瘤细胞易发生缺血，常合并坏死、囊变，部分可伴出血，因此肿瘤密度多不均匀，增强扫描后肿瘤实体部分呈欠均匀中度或明显强化，坏死囊变区无强化。本组65 例肿瘤密度判断GISTs危险性的敏感度和特异度均较高，分别为91.3%、84.2%，且与病理诊断的一致性好（K>0.75），与文献［6］报道基本一致，但强化程度敏感度较低，与病理诊断一致性较差（K＜0.4）。笔者结合文献［7］分析肿瘤强化程度判断GISTs 生物学行为价值较差的原因为：①部分中等大小肿瘤（最大径为5 cm）坏死及囊变常不明显，强化程度多呈中等，较难准确评估其危险程度，从而导致CT 危险性分型结果出现误差。②对较大肿瘤而言，CT 强化程度判断肿瘤生物学类型较高依赖于其坏死囊变的形状和范围占比，通常肿瘤越不规则、坏死和囊变范围占比越大，CT 强化程度值比肿瘤真实强化值越低，因而肿瘤危险性的CT分级偏低，反之，肿瘤危险性的CT 分级偏高，从而降低CT 强化程度判断GISTs 危险性的准确性。

目前临床和病理学认为GISTs 无明确良恶性之分，通常以生物危险程度进行肿瘤术前及预后评估，肿瘤危险程度与CT 表现存在一定的相关性。综合本组资料及有关文献［5，8］认为：肿瘤最大径较小（＜5 cm）、密度均匀、类圆形、强化扫描呈轻中度均匀强化，肿瘤危险程度越低；反之，肿瘤体积越大、密度越不均匀、浸润性生长、呈明显或较明显不均匀强化，肿瘤危险程度越高。

综上所述，MSCT 对GISTs 定位具有较高价值，但对较大、外生性GISTs 的定位有一定局限性。MSCT在GISTs 生物学行为术前评估中具有良好的应用价值，其中肿瘤密度的价值最高。本研究尚存在不足：未根据肿瘤发生部位联合2 种或以上MSCT 指标进行研究，尚待进一步完善。