高分辨T2WI 在直肠癌壁外血管侵犯诊断中的应用价值

吴德生 ，梁烨鑫，陈秀婵，杜 波，罗明洋，曾祥龙，张 莹

（贵州航天医院①放射科，②病理科，③普外科，贵州 遵义 563000）

《中国结直肠癌诊疗规范（2020 年版）》［1］显示，我国结直肠癌的发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位于第3 位和第5 位，且呈逐年上升趋势，绝大多数患者确诊时已是中晚期。目前，外科手术切除仍是治疗直肠癌的首选方法，临床多采用全直肠系膜切除术，但部分患者复发率高、治疗效果不理想。研究［2］显示，除T 分期以外，壁外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI）是影响患者预后的重要因素。近年来，MRI 高分辨T2WI 能清晰显示直肠壁各层结构、肿瘤和直肠系膜筋膜关系，已广泛运用到直肠癌分期中［3］。本研究通过术前高分辨T2WI，分析直肠癌EMVI 的影像特点，并与术后病理比较，评价其准确率，为术前制订治疗方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2018 年6 月至2020 年6月收治的直肠癌患者49 例，其中男38 例，女11 例；年龄35～83 岁，平均（62.8±13.7）岁。临床症状有排便习惯改变，大便形态改变伴便血；术后病理诊断：腺癌44 例，黏液腺癌4 例，不典型类癌1 例。依据美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8 版癌症分级指南［4］为标准对49例进行分期：T2 期15 例，T3a 期9 例，T3b 期8 例，T3c 期5 例，T3d 期4 例，T4a 期4 例，T4b 期4 例。纳入标准：①术前2 周内行MRI 平扫；②扫描前，未行新辅助化疗和放疗；③术后病理证实为直肠癌，且T分期结果准确。排除标准：①高分辨T2WI 图像不清楚；②病灶较小，在T2WI 上显示不清。

1.2 仪器与方法 采用Siemens 1.5 T 超导型MRI扫描仪和16 通道相控阵线圈。患者取仰卧位、脚先进，扫描序列及参数见表1。

表1 扫描序列及参数

1.3 图像评价 由2 位从事腹部影像诊断工作5 年以上的放射科医师根据高分辨T2WI 图像，分别评估直肠癌病灶，结果不一致时，经讨论得出一致意见。MRI 图像评价内容包括肿瘤距离肛门外括约肌的距离、肿瘤大小、信号特征、浸润深度、周围血管侵犯、系膜筋膜及盆腔淋巴结转移情况。T2WI 评估EMVI标准［5］：①0 分，肿瘤呈非结节状浸润至肌层，肿瘤周围无血管侵犯；②1 分，肿瘤呈结节状浸润至肌层或存在小的壁外血管，但不在肿瘤周边；③2 分，肿瘤周边存在壁外血管，但血管直径大小正常且无肿瘤信号；④3 分，肿瘤周边血管内出现中等程度血管信号，血管轮廓、直径略有改变；⑤4 分，肿瘤周边血管内出现肿瘤信号且血管轮廓不规则或管腔结节样扩张。0～2 分为EMVI 阴性，3～4 分为EMVI 阳性。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料采用表示，行×列表分析采用χ2检验，高分辨T2WI 与病理结果的一致性评价采用Kappa 检验。采用ROC 曲线评价高分辨T2WI 对直肠癌EMVI 的诊断效能，计算AUC，并确定敏感度和特异度。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学结果 49 例中高分辨T2WI 观察到EMVI 阴性37 例，阳性12 例。阳性表现为血管腔流空信号消失、管腔扭曲、走行僵硬，T2WI 呈中低信号，DWI 肿瘤呈高信号、弥散受限（图1～4）；阴性表现为血管腔走行自然、管腔顺畅，管径大小一致，流空信号均匀，直肠系膜筋膜脂肪信号均匀。

EMVI 阳性与肿瘤分化程度、T 分期、环周切缘相关，差异均有统计学意义（均P＜0.05），与性别、年龄、肿瘤距离肛门距离、肿瘤大小、CEA 和CA19-9 值无关（表2）。高分辨T2WI 诊断EMVI 的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为85.71%、85.71%、70.58%、93.75%，高分辨T2WI 与病理诊断直肠癌EMVI 具有较好的一致性（K=0.671，P＜0.001）。用EMVI 评分标准对照病理，绘制ROC 曲线（图5），AUC为0.818，标准误为6.2%，95%置信区间（69.6%，93.9%），差异有统计学意义（P＜0.001）。

表2 EMVI 与临床特征之间的关系 例

2.2 病理结果 49 例均行腹腔镜下直肠肿瘤切除术，大体标本为灰红色或灰白色肿块，部分可见溃疡形成。HE 染色光镜下见肿瘤浸润深肌层达外膜，部分坏死，可见脉管内癌栓（图4b）。

3 讨论

EMVI 指直肠壁固有肌层外的血管腔内肿瘤细胞浸润［6］。目前，确诊肿瘤血管侵犯的可靠方法仍是术后病理诊断。随着MRI 扫描参数的优化，高分辨T2WI 在临床工作中被认为是最重要的序列。研究［7］显示，高分辨T2WI 能准确区分直肠癌T1～T2 和T3～T4 期，其准确率可达91.8%以上。文献［8］报道高分辨T2WI 可区分直肠壁各层结构、肿瘤病变与周围结构之间关系，但有时无法分辨血管腔及肿瘤信号，需结合MRI 增强扫描。

直肠癌EMVI 病理学检查结果差异较大，标本蜡块的数量越多，切片标本越大，采用特异血管内皮或弹力纤维染色，EMVI 检出率越高［9］，病理学及影像学均可对EMVI 进行诊断。闫洁琼［10］通过Meta 分析，发现高分辨T2WI 诊断直肠癌EMVI 的敏感度69%，特异度90%，合并AUC 为0.80。本研究中高分辨T2WI 诊断EMVI 的敏感度、特异度分别为85.71%、85.71%，AUC 为0.818，说明高分辨T2WI 对于直肠癌EMVI 具有较好的诊断价值。本研究显示，EMVI 与肿瘤分化程度相关，分化程度越差侵袭能力越强［11］，肿瘤周围血管被癌细胞所破坏或在管腔内出现瘤栓的概率越高，更易出现EMVI 阳性；EMVI 与T 分期相关，当肿瘤分期低于T3a 期时阳性可能性极小，而高于T3a 期时阳性可能性增大，更易发生于局部进展 期 肿 瘤［12］。而THOMSON 等［13］研 究 认 为，虽 然EMVI 更易发生在局部进展期的肿瘤，但同样可能发生于T 分期较早的肿瘤。EMVI 与环周切缘相关，环周切缘阳性患者更易出现EMVI 阳性，因为肿瘤分化程度越低，越易出现环周切缘阳性［14］。

本研究中2 例T3a 期肿瘤评估为EMVI 阳性，原因可能是受磁场均匀度影响，导致过度诊断。LAMBREGTS 等［15］研究显示，由于受磁场均匀度、扫描间距及血管走行等因素的影响，可能在T2WI 中所观察到的管腔并不一定是流空信号影，结合增强扫描判断，可提高诊断准确率。本研究显示，高分辨T2WI 与病理诊断的一致性好（K=0.671），但仍存在一些不足：由于病理学取材数量少，未采用大切片标本及特异血管内皮或弹力纤维染色，取材过程中破坏了血管壁［16］，使高分辨T2WI 高度疑似阳性的区域未能完全做到定点取材，存在取样误差，EMVI 假阴性率高；后续研究应针对存在的问题，增加采样数量、使用大切片标本、减少取材过程对血管的破坏等，降低病理学的假阴性，提高阳性率。

综上所述，高分辨T2WI 可清晰显示肿瘤浸润脉管呈中低信号，可评估EMVI 的状态，指导临床制订个性化治疗方案，达到最佳疗效。