旋律音调疗法治疗脑卒中后非流畅性失语的效果

中国康复研究中心北京博爱医院，北京市 100068

失语是脑卒中后一种常见的神经系统损伤症状[1]，可根据患者所保留的听理解能力和口语表达能力大致分为流畅性失语和非流畅性失语。非流畅性失语主要表现为言语表达能力明显下降，如Broca失语[2]。尽管有诸如言语训练、经颅磁刺激、音乐治疗、中医针灸等多种方法用于失语，但除言语训练外，明确有效并值得推广的方法仍非常有限。研究报道[3]，伴有严重左脑损伤的非流畅性失语患者难以自然恢复，且对传统言语治疗反应欠佳。

神经音乐疗法(neurologic music therapy,NMT)是利用音乐的节奏和声音模式等速度、时间特性，整合各种音乐治疗方法，以改善神经疾病患者的认知、情感、运动、感觉功能[4]。严重非流畅性失语患者尽管丧失言语表达能力，但可跟随旋律吟唱歌词，因此形成基于音乐的旋律音调疗法(melodic intonation therapy,MIT)[5-6]。神经影像学研究证实[7]，讲话时被激活的脑区和唱歌时被激活的脑区大量重合，提示音乐和言语拥有部分共同神经通路，音乐有可能促进言语恢复。

静息态功能磁共振成像(resting-state functional magnetic resonance imaging,r-fMRI)有安全无创、兼具较高的空间和时间分辨率、简便易实施等特点。局部一致性(regional homogeneity,ReHo)通过计算肯德尔系数反映脑组织活动同步性，可提示脑区神经元电活动的一致性以及局部性等功能状态，反映全脑活动状态。ReHo 增高提示局部脑区一致性增加，ReHo 减低提示局部脑区一致性减低[8]。

本研究在言语功能训练的基础上，辅以MIT，观察其治疗脑卒中后非流畅性失语的疗效，尝试利用rfMRI探索脑卒中后非流畅性失语患者治疗前后的脑功能区改变。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017 年3 月至2019 年8 月，选择在中国康复研究中心北京博爱医院神经康复医学一科的脑卒中住院患者，均符合全国第四届脑血管病学术会议脑卒中诊断标准[9]，并经头颅CT或MRI明确诊断。

纳入标准：①初次发病的脑卒中恢复期患者，中国康复研究中心汉语标准失语症检查(China Rehabilitation Research Center Chinese Standard Aphasia Examination,CRRCAE)[10]确定为非流畅性失语，右利手，病灶局限于左侧大脑半球；②年龄18～75 岁；③病程1～6 个月；④发病前言语功能正常，母语为汉语；⑤取得患者及家属知情同意并签署知情同意书。

排除标准：①有精神病史或认知功能严重障碍；②患有恶性肿瘤、严重心肺功能不全等；③体内有金属异物或其他植入体内装置，无法完成fMRI检查。

剔除因中途退出、不能配合试验或因病情加重者。

最终入组脑卒中患者40例，随机数字法分为对照组(n=20)和音乐组(n=20)。两组性别、年龄、文化程度、病程、发病到诊治时间、康复介入时间、语言相关治疗介入时间、简易Fugl-Meyer 评定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)和改良Barthel 指数(modified Barthel Index,MBI)评分等方面均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

本研究经中国康复研究中心伦理委员会批准(No.2015-4-89-2)，所有受试者入组前均充分理解并签署知情同意书。

1.2 方法

所有受试者完成FMA 和MBI评定。予脑血管病常规处理：控制血压、血糖、血脂；运动疗法、作业疗法、经颅磁刺激、高压氧等治疗。对照组予常规言语治疗，音乐组在常规言语治疗的基础上予音乐治疗。

表1 两组一般情况比较

1.2.1 言语治疗

以一对一言语训练为主。根据患者具体情况，进行理解、表达、复述、阅读和书写等训练。每次30 min，每天1次，每周5 d，共4周。

1.2.2 音乐治疗

行MIT 为主的音乐治疗。将富有韵律的单词和简单词汇转换成有旋律的音调模式，由易到难教患者吟唱。每次30 min，每天1次，每周5 d，共4周。

1.3 疗效评定

治疗前和治疗4 周后，采用CRRCAE 评定语言功能，主要评定听理解、复述、阅读和命名。

1.4 r-fMRI

每组各3 例同意治疗前后行r-fMRI检查。采用Philips 3.0 T MR 扫描仪，标准头颅8 通道线圈，受检者均处于清醒状态。常规头颅平扫后，行静息态BOLD-fMRI数据采集。单次激发平面回波成像序列，TR 2000 ms，TE 30 ms，反转角90°，层厚3 mm，层间隙0.6 mm，层数50 层，FOV 220×220 mm，扫描时间799 s。所有病例扫描均由同一名经验丰富的影像医师完成。

采集的图像进行分离处理，得到静息态图像。基于MATLAB 平台，应用DPARSF 软件进行数据预处理，其中包括时间校准和格式转换，即将DICOM 进行格式转换为NIFTI格式。采用rest 软件包统计分析ReHo，以性别、年龄为协变量，进行治疗前后配对t检验，体素＞100 的组块、P＜0.05，认为是有差异的脑区。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件对数据进行处理。治疗前后CRRCAE检查结果符合正态分布，按听理解、复述、阅读、命名分项以()表示，进行配对t检验；组间比较采用独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 CRRCAE

治疗后，对照组听理解(名词、动词、句子)、复述(名词、动词)、阅读(名词)和命名(动作说明)评分提高(P＜0.05)，音乐组除句子水平的阅读外，其他各项评分均较治疗前提高(P＜0.05)。见表2、表3。

表2 对照组治疗前后CRRCAE各项评分比较

表3 音乐组治疗前后CRRCAE各项评分比较

治疗前后差值比较，音乐组复述(名词、动词)评分较对照组改善更多(P＜0.05)。阅读(句子)有改善的趋势(P=0.092)。见表4。

2.2 r-fMRI

与治疗前相比，卒中后非流畅性失语患者左侧小脑、左侧颞枕区ReHo增高；双侧额叶、颞叶ReHo降低。见图1。

图1 卒中后非流畅性失语患者脑区ReHo变化

3 讨论

约1/3 脑卒中患者会出现失语症状，卒中后失语的康复效果差异明显[11]。卒中后失语患者言语功能恢复取决于优势半球病变的范围和位置，左侧大面积脑梗死所致严重非流畅性失语患者相比病灶较小或其他类型失语患者，自发言语功能恢复以及对传统言语康复的反应均较差[3,11-12]。非流畅性失语口语表达障碍明显，理解相对较好，对语法词、次序词和句子理解困难，复述、命名、阅读和书写均有不同程度受损，极大影响患者认知、运动功能恢复，日常生活活动能力提高，生活质量改善。

传统言语康复训练主要针对患者听理解障碍和口语表达障碍，采用视听觉训练、手势训练、发音训练、词句训练和发音器官训练，代偿性提高言语交流能力或重新学习语言沟通[3,13]。随着功能神经影像技术不断发展，越来越多的研究支持右侧大脑半球在失语患者的许多语言测试中被激活[14-15]。对左侧大面积脑梗死患者，尽快促进右侧大脑半球语言相关同源性脑区的重新募集尤为重要。MIT 利用健侧大脑的非言语功能(旋律、音调等)进行语言重组，鼓励患者使用非标准的旋律模式，说出单词、句子或短语，通过将语音转化为一种与旋律结合的歌曲形式，逐步延长目标话语的长度[6,16]。MIT通过旋律、节奏、音调和左手拍击等节律性活动，激活右侧半球额颞叶脑区，特别适用于左侧大面积脑损伤非流畅性失语患者的语言康复，提高其言语表达能力[17-18]。

MIT 可促进左侧脑损伤所致非流畅性失语患者言语表达，对自发讲话的效果更好[19-20]。命名障碍可见于多种类型失语，为失语治疗的目标之一，命名功能与失语患者的生活质量直接相关[21]。本研究显示，言语训练对卒中后非流畅性失语的治疗效果集中于听理解和复述能力；而MIT 结合言语训练不仅可以改善听理解和复述，还能提高阅读理解和命名，效果更为全面；阅读理解和命名能力的提高，有可能进一步提高患者的日常生活能力。

右侧大脑半球只有在左侧大脑半球语言相关区域损伤的情况下才能发挥其代偿功能，MIT 促进非流畅性失语患者语言修复的相关脑区可能因病灶部位、病灶大小、病程、失语严重程度的不同而异[22-23]。Qi等[24]通过弥散张量成像(diffusion tensor imaging,DTI)发现，右上纵束(顶叶束)和右下纵束与汉语表达能力密切相关。王伶杰等[25]利用fMRI探讨交叉性失语患者言语功能区的动态重组，发现fMRI激活水平变化与言语功能改善相关，卒中后早期言语功能保留越好，相关脑区激活程度也就越高。Schlaug 等[26]利用DTI也发现，高强度、长时间MIT 可能通过对弓状纤维的重塑达到治疗效果。本研究探索卒中后非流畅失语患者治疗前后大脑代谢是否存在差异，尽管样本量小，但仍可发现左侧小脑、颞枕区ReHo 增强，双侧额叶、颞叶皮质多处ReHo 降低。分析枕叶、颞叶与视觉、听觉有关，ReHo 增强可能与患者听理解能力、阅读、命名能力改善有关。有研究显示[27-29]，对非流畅性失语患者进行强化康复训练，随着时间推移，左侧大脑半球及其周围脑区和右侧大脑半球对语言改善的贡献会发生改变。进一步分析功能影像脑区改变与神经功能间相关性，有助于探讨MIT 对脑卒中后非流畅失语患者脑功能的影响。

综上所述，MIT 联合传统言语训练可进一步改善脑卒中后非流畅性失语患者的言语表达能力，尤其是口语命名。本研究未进一步细分失语亚型，fMRI研究样本量过小。今后应扩大样本量并增加言语训练强化治疗，并细化旋律、节奏等MIT 治疗元素，对治疗效果作进一步分析，并通过功能影像学探讨其作用机制。另外，本研究中，康复介入的早晚相对于病灶大小、部位等对言语功能的恢复影响微小，可进一步探索言语功能恢复的影响因素。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。