咽部电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的Meta分析

肖荟芳，王冉冉，王德强

1.滨州医学院康复医学院，山东烟台市 264003；2.滨州医学院附属医院疼痛科，山东滨州市 256600

脑卒中后，约37%～78%患者出现吞咽障碍[1]，易导致吸入性肺炎、脱水、营养不良等严重并发症，影响患者生活质量，增加脑卒中死亡率[2]。近年来，无创性神经刺激技术由于有效、无创等优势，已成为治疗脑卒中吞咽障碍的新方法[3-4]。

咽部电刺激(pharyngeal electrical stimulation,PES)通过放置在咽部表面的电极导管，将电脉冲传递至咽部黏膜，刺激黏膜内的感觉神经[5]。Fraser 等[6]首次报道，PES 可刺激脑卒中后吞咽障碍患者吞咽感觉运动皮质区活动。Jayasekeran 等[7]证实，PES 能改善脑卒中患者吞咽功能，减少误吸，提高进食状态。近年来，PES 在临床上逐渐应用，但目前尚无明确的循证依据支持其疗效。本研究对PES 治疗卒中后吞咽障碍的随机对照试验(randomized control trial,RCT)进行Meta分析。

1 资料与方法

1.1 纳入、排除标准及主要结局指标

纳入标准：①研究类型为RCT；②患者年龄＞18岁，经颅脑CT 或MRI证实为脑卒中，符合第4 次全国脑血管疾病会议制订的脑卒中诊断标准[8]或其他对应的诊断标准；③吞咽障碍经透视荧光吞咽检查(videofluoroscopy swallowing study,VFSS)或其他吞咽评估工具证实；④试验组治疗为PES；对照组治疗为假刺激或常规康复。

排除标准：①重复发表；②会议、摘要、通讯稿和动物实验；③无法获取全文或文献数据无法提取；④非脑卒中导致的吞咽障碍。

结局指标：治疗后拔管率；吞咽障碍严重程度评定量表(Dysphagia Severity Rating Scale,DSRS)；功能性经口摄食量表(Functional Oral Intake Scale,FOIS)；渗漏-误吸量表(Penetration-Aspiration Scale，PAS)；住院时间。

1.2 文献检索策略

计算机系统检索Cochrane Library、Embase、EBSCO、PubMed、Web of Science、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普信息资源系统(VIP)、中国知网(CNKI)和万方医学数据库，检索时限均为建库至2020年6 月。通过https://www.strokengine.ca/en/和http://www.opengrey.eu/网站检索相关灰色文献。不限制发表类型，采用主题词和自由词结合的方式，尽量检索同义词；根据多次检索和不同数据库的特点进行检索式调整，最终制定检索策略。

中文检索词：脑卒中、中风、脑血管意外、脑梗死、吞咽障碍、吞咽困难、咽部黏膜电刺激、PES。

英文检索词：stroke、cerebrovascular accident、brain vascular accidents、dysphagia、swallowing disorders、deglutition disorders、pharyngeal electrical stimulation。

手动检索相关综述和已纳入文献中的参考文献。

1.3 文献筛选和数据提取

1.3.1 文献筛选

采用EndNote X9 去除重复文献后，由2 名研究人员独立对每篇文章的题目与摘要进行审查，初步确定符合纳入标准的文献。进一步查找和阅读全文，根据排除标准剔除不符合要求的文献。若两人存在异议，则与第3位研究人员讨论以达成共识。

1.3.2 数据提取

2 名研究人员阅读纳入文献全文后，对资料进行提取并交叉核对。内容包括：①文献基本信息，包括研究题目、第一作者、发表年份、国家；②研究对象信息，包括各组样本数、性别；③干预方法；④所关注的结局指标。

1.4 文献质量评价

采用Cochrane手册中偏倚风险评估量表对纳入文献进行质量评估[9]，主要内容包括：①随机序列生成；②分配隐藏；③对研究对象和干预实施者采取盲法；④对研究结局采用盲法；⑤结局数据完整性；⑥选择性报告研究结果；⑦其他偏倚。A 级为全部符合上述项目，偏倚发生可能性最低；B 级为部分符合，偏倚发生可能性为中度；C 级为全部不符合上述项目，偏倚发生的可能性为高度，应予剔除。

采用物理治疗证据数据库评价表(Physiotherapy Evidence Database,PEDro)对纳入文献进行方法学质量评价。0～3 分为低质量，4～7 分为中度质量，8～11 分为高质量[10-11]。

1.5 统计学分析

采用RevMan 5.3软件进行统计分析。各研究间的异质性采用χ2检验，若I2＜50%,P≥0.1，研究间不存在异质性，采用固定效应模型进行Meta 分析；若I2≥50%,P＜0.1，研究间存在异质性，采用随机效应模型进行Meta 分析。二分类变量采用相对危险度(risk ratio,RR)分析，连续变量采用均数差(mean difference,MD)或标准化均数差(standard mean difference,SMD)进行分析，报告统计结果的95%可信区间(95%confidence interval,95%CI)。

2 结果

2.1 文献筛选

共返回文献370 篇。剔除重复发表文献，余326篇。通过阅读标题和摘要，获得文献35篇。进一步阅读全文后，最终纳入5篇英文RCT[7,12-15]。见图1。

2.2 纳入研究的基本特征

纳入研究的基本特征见表1。

2.3 质量评价

图1 文献筛选流程图

纳入的5篇文献中，1篇[14]为A级，4篇[7,12-13,15]为B级。5 篇交代具体随机方法[7,12-15]；2 篇采用隐藏分组[7,12]，其余均未描述；4 篇采用盲法[7,12,14-15]，其中2篇采用双盲[12,14]，2 篇采用单盲[7,15]；3 篇对结局数据的完整性进行说明[13-15]；所有纳入文献均未出现选择性报道情况。偏倚风险评价结果见图2、图3。

PEDro 量表评价结果显示，纳入文献平均7.6 分，2篇为高质量，3篇为中等质量。见表2。

2.4 Meta分析

2.4.1 DSRS

共纳入4 篇文献[7,12,14-15]，治疗中有脱落，最终纳入237 例患者。各研究间不存在异质性(I2=0%,P=0.84)，采用固定效应模型分析。PES 组DSRS 评分优于对照组(SMD=-0.27,95%CI-0.53～-0.01,P=0.04)。见图4。

2.4.2 FOIS

纳入1 篇文献[15]，最终纳入50 例患者。PES 组FOIS 评分与对照组无显著性差异(SMD=0.24,95%CI-0.32～0.79,P=0.40)。见图4。

表1 纳入研究的基本特征

图2 纳入研究偏倚风险

图3 纳入研究偏倚风险项目的判断

2.4.3 PAS

共纳入3 篇文献[7,12,14]，最终纳入167 例患者。各研究间不存在异质性(I2=30%,P=0.24)，采用固定效应模型分析，PES 组PAS 评分与对照组无显著性差异(MD=-0.18,95%CI-0.74～0.39,P=0.54)。见图5。

2.4.4 拔管率

共纳入2 篇文献[13,15]，纳入99 例患者。各研究间不存在异质性(I2=0%,P=0.66)，采用固定效应模型分析，PES 组鼻饲拔管率高于对照组(RR=4.69,95%CI2.02～10.87,P＜0.001)。见图6。

2.4.5 住院时间

共纳入4 篇文献[7,12-14]，最终纳入227 例患者。各研究间不存在异质性(I2=0,P=0.68)，采用固定效应模型分析，PES 组住院时间与对照组无显著性差异(SMD=-0.16,95%CI-0.42～0.11,P=0.25)。见图7。

2.5 敏感性和发表偏倚分析

对PAS 结果进行敏感性分析后发现，剔除Bath等[14]研究后，I2从30%降到0%，MD=-0.75,95%CI-1.75～0.24，P=0.14，结论无变化，证明分析结果稳健。见图8。

本研究仅纳入5项研究，未采用漏斗图检验。

3 讨论

吞咽障碍是食物从口腔运送到胃的过程中出现的功能障碍，可由下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损所致[16]。PES 可通过增加咽部运动皮质兴奋性，诱导吞咽运动皮质重组，改善吞咽功能[6,17]。本研究显示，PES可以改善脑卒中吞咽障碍程度。

肺部感染是脑卒中吞咽障碍患者死亡的主要原因[18]。留置鼻饲管易造成返流、误吸和吸入性肺炎；留置时间影响吞咽障碍预后效果，留置时间越短，越有利于吞咽功能恢复[19-20]。本研究显示，PES 可提高拔管成功率。

表2 纳入研究的PEDro量表评分

图4 两组吞咽情况比较森林图

图5 两组PAS比较森林图

图6 两组拔管率比较森林图

图7 两组住院时间比较森林图

图8 去除敏感性文献后两组PAS比较森林图

PAS 是评估吞咽障碍患者在进食时的渗漏和误吸程度的量表，其结果与食团侵入气道严重程度存在较强的相关性[21]。Jayasekeran等[7]发现，PES干预后PAS评分降低，住院时间明显缩短。本研究显示，PES后，患者PAS 评分和住院时间无显著改善，除样本量偏少外，还可能与本次纳入研究对象的病情程度有关，轻度吞咽障碍有较大自愈倾向。建议今后研究可招募病情更为严重和稳定的患者开展高质量、大样本研究。

FOIS用来评价脑卒中患者经口摄食功能，具有良好的效度[22-23]。本研究纳入文献中仅1 篇报道FOIS 评分，今后需要更多研究探索。

本次研究存在局限性：①样本量较少，缺乏高质量、大样本研究；②只检索到公开发表的中、英文文献，缺少灰色文献；③大部分文献未说明试验是否分配隐藏，研究结果可能受产生盲法偏倚影响；④研究局限于近期观察，缺乏长期随访数据，难以评估持续效应；⑤纳入文献较少(n＜10)，未采用漏斗图检验发表偏倚。

综上所述，PES 可改善脑卒中患者的吞咽功能和拔管率，而在降低误吸风险、缩短住院时间、改善经口摄食功能方面，仍需要更多临床证据支持。