应用气管单向阀对脑出血气管切开术后吞咽障碍患者误吸的疗效

周惠嫦，张盘德，卫小梅，窦祖林

1.佛山市第一人民医院康复医学科，广东佛山市 528000；2.中山大学附属第三医院康复医学科，广东广州市 510630

自发性脑出血是指非创伤性脑内血管破裂，导致血液在脑实质内聚集[1]，发病率为每年(12～15)/10 万。脑出血在我国发病率更高[2-3]，起病急骤，病情进展迅速，预后差，死亡率高。重症脑出血患者(出血量＞50 ml)发病后多有严重意识障碍，长期卧床或颅内压增高导致呕吐、误吸，易并发肺部感染，气道管理困难，常需气管切开治疗[4]。气管切开术后，呼吸道和吞咽功能产生一系列变化，如气道与外界直接相通、呼吸道阻力改变、声门下气压消失、有效咳嗽反射减弱、肌肉敏感性降低[5-6]，增加患者发生相关并发症的危险。已有研究显示[7]，气管造口管的存在与误吸之间存在相关性；应用气管单向阀能改善气管切开术后患者的吞咽功能[8-9]。本研究观察气管单向阀联合神经肌肉电刺激对脑出血气管切开患者误吸的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至12月在本院住院的脑出血患者42例，均符合中华神经外科学会高血压脑出血诊断标准，术前CT检查为幕上出血。

纳入标准：①年龄18～80 岁；②留置鼻胃管、气切套管，经染料测试存在误吸；③生命体征稳定，神志清醒，血氧饱和度＞94%，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分≥12 分；④既往无吞咽障碍病史；⑤签署知情同意书。

排除标准：①发生脑疝、再次出血；②需持续使用呼吸机辅助通气；③存在明显认知功能障碍，简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)评分＜10 分，或不能完成该评估；④不能耐受气管套管气囊放气，不能耐受佩戴气管单向阀；⑤双侧声带麻痹、气道狭窄、气管食管瘘、癫痫病史和癫痫发作风险；⑥严重肺部感染；⑦对碘佛醇注射液过敏。

随机数字表法分为对照组和综合组各21例。综合组1 例因病情变化、1 例因转院、3 例因无法严格执行气管单向阀佩戴训练方案中要求的佩戴时长而退出，实际纳入16 例。两组性别、年龄、病程、GCS 评分、MMSE 评分、出血部位等无显著性差异。见表1、表2。

本研究已由佛山市第一人民医院伦理委员会通过(No.L[2017]第5号)。

1.2 治疗方法

对照组予常规神经肌肉电刺激，综合组在此基础上予佩戴气管单向阀治疗。

1.2.1 神经肌肉电刺激

采用XY-K-TY-I型吞咽神经和肌肉电刺激仪(河南翔宇医疗设备股份有限公司)，双向对称方波，频率50 Hz，脉宽450 μs，通断比1∶3；直径25 mm 的粘贴式电极，粘于双侧舌骨上肌群(下颌舌骨肌、二腹肌前腹)；电流强度以引起肌肉明显收缩、患者可耐受为准。每次30 min，每天2 次(间隔4 h 以上)，每周5 d，共3周。

1.2.2 气管单向阀佩戴训练

采用DL168-1 气管单向阀(科安公司)。治疗前检查患者生命体征；检查口腔、气管处痰量情况，如痰量过多需先予吸痰，保证气管通畅；对套管带气囊者，先行气囊放气。佩戴前封住气管套管口1 min，观察呼吸、脉搏、血氧饱和度等生命体征和患者主观反应。佩戴气管单向阀并记录，佩戴时长见表3，每天2 次，每周5 d，逐渐递增至24 h/d，共3 周。具体方案见表3。因从第13 次起患者佩戴时长已增至24 h/d，治疗次数调整为每天1次。若患者在治疗过程中无法完成表3 规定的佩戴时长，视为脱落。拆除气管单向阀，如有气囊者用注射器重新将气囊处于充盈状态。如患者佩戴时出现口唇紫绀、呼吸和心率加快、血氧饱和度＜94%任一情况，停止佩戴，视为脱落。

表1 两组一般资料比较

表2 两组出血部位比较(n)

1.3 评估指标

治疗前和治疗3 周后，由具有3 年以上工作经验的言语治疗师进行临床评估和吞咽造影检查，并采用功能性经口摄食量表(Functional Oral Intake Scale,FOIS)[10]和渗漏-误吸量表(Penetration-Aspiration Scale,PAS)[11]进行评定。

1.3.1 FOIS

1级：不能经口进食。2级：依赖管饲进食，最小量的尝试进食食物或液体。3 级：依赖管饲进食，经口进食单一质地的食物或液体。4 级：完全经口进食单一质地的食物。5 级：完全经口进食多种质地的食物，但需要特殊的准备或代偿。6 级：完全经口进食不需要特殊的准备，但有特殊的食物限制。7 级：完全经口进食没有限制。

1.3.2 PAS

选用米粉和碘佛醇调制成国际吞咽障碍食物标准(International Dysphagia Diet Standardization Initiative,IDDSI)[12]2 级食物(糖浆样食物)、IDDSI4 级食物(布丁样食物)和IDDSI0 级食物(碘水)，一口量为5 ml。根据进食过程中食团进入喉、气道的深度和咳嗽强度分为8 级。1 级：食物未进入气道。2 级：食物进入气道，存留在声带以上，并被清除出气道。3 级：食物进入气道，附着在声带，未被清除出气道。4 级：食物进入气道，附着在声带，并被清除出气道。5 级：食物进入气道，附着在声带，未被清除出气道，进入声带下。6 级：食物进入气道达声带以下，但可被清除气道或清除入喉部。7 级：食物进入气道达声带以下，虽用力亦不能清除。8 级：食物进入气道达声带以下，无用力清除表现。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 软件处理数据。计量资料若服从正态分布，采用t检验，不符合正态分布的资料或等级资料采用秩和检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗后，两组FOIS 和PAS 评分均较治疗前显著改善(P＜0.001)，综合组较对照组效果更佳(P＜0.05)。见表4、表5。

3 讨论

脑出血是引起吞咽障碍的常见原因之一，出血部位不同，吞咽障碍的程度和表现不一。本研究选取的病例均为幕上出血患者，主要累及吞咽皮质、皮质下白质、基底节[13]。这些部位脑出血可导致口腔准备期和口腔推送期功能障碍，而单纯吞咽皮质出血较少影响咽期功能[14]。本组患者虽然全为幕上出血，但治疗前吞咽功能均很低，存在渗漏或误吸，不能安全地经口进食。首要治疗目标应是提高气道保护能力、加强口咽部吞咽启动。

表3 气管单向阀佩戴记录表

表4 两组治疗前后FOIS评分比较(n)

表5 两组治疗前后PAS评分比较(n)

神经肌肉电刺激是治疗口咽期吞咽启动障碍、增强咽喉部反射的常用治疗方法之一[15-16]。下颌舌骨肌在吞咽启动中起重要作用，电刺激通过刺激下颌舌骨肌，不但可以提高吞咽启动速度，减少吞咽前误吸，而且可以改善喉舌复合体运动，促进会厌翻转，改善气道保护功能[17-18]。另一方面，电刺激可改善吞咽反射弧，促进中枢神经系统相应区域功能重建[19]。本研究显示，神经电刺激可明显改善脑出血患者吞咽功能，减少渗漏和误吸。

气管切开导致的流体动力学改变也容易导致误吸等吞咽障碍[6]。在吞咽过程中，喉部闭合对防止食物渗漏、误吸起重要作用。喉部闭合的顺序依次为真声带、假声带、杓状软骨靠近会厌底部，随着声门关闭，在吞咽过程产生正性的声门下压力[20]；正性声门下压力可作为吞咽时上气道的屏障，以及吞咽后清除渗漏的动力来源[21]。43%～83%气管切开患者存在吞咽障碍[21]。原因可能为：①声门下压力降低，无法激活声门下机械性感受器，引起声门反射降低，声带内收减弱，导致声带闭合时间短，误吸发生率升高[22]；②气流无法通过咽腔，造成咽腔压力不足，患者呼吸-吞咽协调紊乱，导致患者误吸[23-24]；③气切套管的存在导致喉部向上和向前的运动减少。

气管单向阀可降低气管切开患者进食液体的误吸风险，有助于改善吞咽功能[25-26]。韩晓晓等[27]发现，佩戴气管单向阀可以恢复喉和上呼吸道中的气压和气流，显著降低误吸程度和发生率，减少吸入性肺炎的发生。本研究通过电刺激舌骨上肌群改善患者喉上抬功能，通过佩戴气管单向阀改善恢复声门下压力，重建喉闭合功能，结果显示，疗效优于单纯神经肌肉电刺激。

综上所述，脑出血后气管切开的吞咽障碍患者，使用气管单向阀联合神经肌肉电刺激治疗，能产生叠加效应，更有效降低误吸发生率。本研究样本量较少，未能进一步探讨单纯使用气管单向阀对改善误吸的作用，也未深入探讨气管单向阀联合神经肌肉电刺激治疗与不同脑区出血的相关性。有待今后进一步研究。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。