老年脑卒中住院患者吞咽体验与衰弱和营养状况的相关性

齐琲，张振香，王永利，符博，郭亚雯

1.郑州大学护理与健康学院，河南郑州市 450000；2.郑州大学第三附属医院，河南郑州市 450052

脑卒中已成为成年人致残和致死的首位病因[1]，脑卒中平均发病年龄为66.4 岁，老年人是脑卒中患者的高发人群[2]。老年人由于生理、疾病、心理和社会因素常导致机体抵抗力降低，易损性增加，营养摄入不均等，易引起衰弱和营养不良，严重影响患者功能恢复和生活质量提高[3-4]。

吞咽功能异常是住院脑卒中患者的常见问题，发生率约30%～80%[5]，是患者长期死亡率增加的独立危险因素[6]，但多数老年人可能并未意识吞咽功能受损的症状和风险[7]。吞咽体验是患者对自身吞咽功能状态的感受和体会，老年脑卒中患者报告吞咽体验既能引起他们对自身吞咽功能的重视，也能帮助医务人员做出更准确的干预策略[8-9]。在我国当前住院日较短、病床周转较快的特殊情况下，医务人员要及时了解住院老年脑卒中患者的吞咽体验，提示患者注意吞咽功能的不良体验，并采取针对性干预措施。本研究分析患者吞咽体验、衰弱和营养现状，并分析其相关性，为改进老年脑卒中住院患者吞咽功能康复措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019 年3 月至7 月，在郑州大学第二附属医院和郑州人民医院神经内科、神经康复科、老年医学科和全科医学科便利抽取老年脑卒中患者。符合脑卒中诊断标准并经头颅CT和/或MRI检查最终确诊。

纳入标准：①年龄＞60 岁；②病情稳定；③意识清醒，认知功能正常；④无精神病史；⑤知情同意参与本研究。

排除标准：患有危重疾病，如心肝肾肺等脏器衰竭、恶性肿瘤等。

本研究经郑州大学伦理委员会批准(No.ZZUR-IB2019-005)。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料

自行设计一般资料调查表，内容包括性别、年龄、文化程度、每月家庭经济收入、宗教信仰、婚姻状况、首次发病时间、是否患有其他慢性病、卒中类型、卒中次数、医疗付费形式、是否存在吞咽障碍。其中，是否存在吞咽障碍采用洼田饮水试验筛查，以“可疑有吞咽障碍”和“吞咽功能异常”归为存在吞咽障碍。

1.2.2 吞咽体验

采用Silbergleit 等[8]研制的吞咽障碍指数(Dysphagia Handicap Index,DHI)测定吞咽体验。DHI测评患者对自身吞咽问题的相关体验以及吞咽功能异常对患者生活质量的影响，虽然量表名称采用了“吞咽障碍”，但仍可测量非吞咽障碍者的吞咽功能异常体验[8]。DHI适用对象广泛，如住院患者、居家患者、已确诊吞咽障碍患者和尚未确诊吞咽障碍患者等[1,8-11]。“老年吞咽障碍患者家庭营养管理中国专家共识(2018版)”发布的老年人自主报告工具即为中文版DHI，本研究使用该工具对患者身体、功能、情感三个维度的吞咽体验进行测评。身体维度包含吞咽食物或药物时的感受和症状等，功能维度包含吞咽问题对患者进食方式、食欲、社交等带来的改变，情感维度包含因吞咽问题导致的负面情绪体验，共25个条目。每个条目采用等级评分法：从不0分，偶尔2分，总是4分，总分100 分，评分越高表明患者吞咽体验越差，对生活质量的负性影响越明显[1,8-9]。英文版DHI的Cronbachα系数为0.94[8]。本研究中，中文版DHI的Cronbachα为0.916，可作为测评工具使用。

1.2.3 衰弱

采用国际营养与衰老协会发布的FRAIL量表测定患者衰弱情况，内容包含疲乏、阻力增加/耐力减退、自由活动下降、疾病情况和体质量下降5 个条目，总分5 分，0 分为无衰弱，1～2 分为衰弱前期，3～5 分为衰弱[12]。

1.2.4 营养状况

采用微型营养评定简表(Mini Nutritional Assessment Short Form,MNA-SF)评估营养状况，内容包括患者近3 个月体质量丢失、体质量指数(body mass index,BMI)、近3 个月有应激或急性疾病、活动能力、精神疾病、近3个月有食欲减退6个条目，总分14分，0～7 分为营养不良，8～11 分为有发生营养不良的风险或可能，12～14分为正常营养状态[13]。

1.3 质量控制

所有问卷由研究者发放，患者完成后当天回收。发放前，研究者向患者解释此次调查的目的和注意事项，在患者充分理解并愿意配合的基础上签署知情同意书。问卷中由患者和研究者进行填写的部分需各自独立完成，并保证不受他人打扰；对无法进行填写的患者，由研究者根据问卷内容询问患者并与患者再次核对后填写。问卷回收后，研究者认真检查填写情况，及时查缺补漏，并筛除无效问卷。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计软件对数据进行处理。计数资料采用频数进行描述，计量资料符合正态分布，采用()描述。DHI维度分和总分与FRAIL 量表和MNA-SF 评分间的相关性采用Pearson 相关分析；以DHI维度分和总分为因变量，以FRAIL 量表和MNASF评分为自变量进行多元逐步回归分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

共发放问卷201 份，回收有效问卷174 份，有效回收率为86.57%。174 例患者年龄60～95 岁，平均(76.16±9.908)岁；男性106 例，女性68 例；首次发病时间以1年以内和1～3年为主，平均为(2.22±1.128)年；卒中次数1～2 次为主；存在吞咽障碍的患者99 例。见表1。

2.2 吞咽体验

患者DHI评分4～98 分，平均(50.34±28.325)分。功能维度平均分最高，情感维度平均分最低；条目E7平均分最低，F3最高。存在吞咽障碍的患者各维度评分和总分均显著高于不存在吞咽障碍患者(P＜0.001)。见表2、表3。

2.3 衰弱与营养状况

患者FRAIL 量表平均分(3.16±1.301)分，其中无衰弱9例，衰弱前期28例，衰弱137例。

患者MNA-SF平均分(8.95±2.529)分，其中营养不良40 例，发生营养不良风险或可能111 例，正常营养状态23例。

表1 患者一般资料(n=174)

2.4 相关性分析

患者DHI总分和功能、情感两个维度分与FRAIL量表评分中度正相关，身体维度分与FRAIL量表评分弱正相关(P＜0.05)。

患者DHI总分和身体、功能两个维度分与MNASF评分中度负相关，情感维度分与MNA-SF评分弱负相关(P＜0.05)。见表4。

2.5 多元逐步回归分析

FRAIL 量表和MNA-SF 评分均进入回归方程，共解释DHI身体维度34.4%、功能维度38.7%、情感维度36.1%，以及DHI总分42.4%的变异(P＜0.001)。见表5。

表2 患者DHI评分情况

表3 存在和不存在吞咽障碍患者DHI各维度评分比较

表4 患者吞咽体验与衰弱及营养状况的相关性(r)

表5 患者吞咽体验的多元逐步回归分析

3 讨论

本研究显示，老年脑卒中患者无论是否存在吞咽障碍，吞咽情感体验较好，与此前的研究结果一致[8,14-15]，可能与研究对象为住院患者有关。住院患者可能关注自身吞咽感受、症状表现、进食方式和食欲等身体和功能方面的体验较多；由于有医护人员的帮助和指导，安全感较强，负面情感体验不明显。不存在吞咽障碍的患者各个维度分均较低，提示可根据患者吞咽体验区分吞咽障碍者和非吞咽障碍者，这与DHI原版[8]及其他译版[9-10,16]的调查结果相符。医护人员应积极鼓励患者定期自查吞咽功能。本研究和其他研究[8-11,16-18]也显示，DHI评分高者，吞咽体验差，生活质量低。无论是否存在吞咽障碍，老年脑卒中患者都存在不同程度的吞咽不良体验及其对生活质量的不良影响[8]，提示医护人员不能仅关注吞咽障碍患者的吞咽功能康复，也要重视有吞咽不良体验的非吞咽障碍患者，采取针对性干预措施改善吞咽体验，提高生活质量。

衰弱已成为老年脑卒中患者的显著负担[19]；同样，患者营养状况也不容乐观。本研究显示，处于衰弱和衰弱前期的患者占94.8%，营养不良和有营养不良风险的患者占86.8%。原因可能是住院患者大多处于急性期，由于肢体功能、吞咽功能障碍等，促进衰弱和营养不良的发生和加重；且营养不良也可增加患者衰弱的发生率[20-21]。医护人员可根据患者病情，制定符合患者特点的运动锻炼计划，减缓衰弱进展；并改善患者营养摄入水平。

本研究显示，患者衰弱越严重，吞咽体验越差。国外研究也显示，评估衰弱可能有助于识别有吞咽困难风险的患者[22]。患者衰弱的改善可能有助于吞咽功能恢复，提示在对患者实施吞咽训练的同时，可增加针对衰弱的运动锻炼措施，如握力、行走训练等，以提高康复效果。

本研究显示，患者营养状况越差，吞咽体验越差。与韩维嘉等[23]在老年吞咽障碍患者中的研究结果类似。患者在患病期间更需要营养均衡、合理摄入；但吞咽问题给患者带来的不适体验会导致患者食欲减退、进食量减少、抑郁等，不利于患者营养状况改善和病情恢复。医务人员在注重患者营养搭配的同时，也要关注患者吞咽体验，制定切实改善患者营养状况的措施。

本研究显示，老年脑卒中住院患者衰弱水平和营养状况是吞咽体验的影响因素，与赵力乔[24]对帕金森伴吞咽障碍患者的研究结果类似。

综上所述，住院老年脑卒中患者吞咽体验较差，衰弱和营养状况也不容乐观；那些尚未达到吞咽障碍的患者，吞咽体验也并非完全良好。关注患者衰弱水平与营养情况可能为减少患者吞咽问题提供新的视角。

本研究只探讨了衰弱和营养状况对吞咽体验的影响。还可从其他角度进一步分析患者吞咽体验的影响因素，也可采用质性研究的方法对患者吞咽体验进行深入探讨与剖析，并补充量性资料结果。还可对患者展开纵向相关调查，也可将调查地点转向社区、养老机构等，以综合了解此类人群的吞咽体验，并提出更为全面有效科学的解决方法。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。