超声引导下肉毒毒素环咽肌注射治疗延髓背外侧综合征所致吞咽障碍1例报道

杨瑛，许梅娜，李相良，谢峦，金海鹏

1.福建中医药大学，福建福州市 350122；2.北京中医药大学厦门医院，a.针灸学院；b.超声医学科；c.针灸康复科，福建厦门市 361009

延髓背外侧综合征(Wallenber 综合征)指小脑后下动脉或椎动脉供应延髓外侧的分支病变，导致延髓背外侧缺血，使局部神经核团和神经纤维束受累而引起的一系列临床表现[1]，包括头晕、呕吐伴眼球震颤；饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑；小脑共济失调；交叉性感觉障碍；同侧Horner征等[2]。约50%～71%急性起病的患者并发吞咽障碍[3-4]，临床表现有一定共性，包括无明显口腔期障碍，均有咽期障碍，大多存在喉上抬不充分、环咽肌开放不全、吞咽反射延迟致误吸。其中，环咽肌失弛缓是一项重要原因[5]。

目前环咽肌失弛缓的治疗难度大，常规治疗效果欠佳[6]。肉毒毒素注射创伤小，疗效已得到广泛认可[7]。影响肉毒毒素注射治疗效果的一个重要因素是环咽肌定位，国外多采用经皮或经内窥镜进行[8-9]，因需要全身麻醉，国内患者接受度不高；国内多采用CT 联合导尿管球囊[10]和超声、肌电图联合导尿管球囊[11]，也存在一定弊端，如CT 辐射，超声与球囊、肌电三种结合虽然提高了精准性，但部分医院无相关设备，制约了该疗法的普及。有经验的超声科医师能利用食管的特殊解剖结构和环咽肌的组织学结构特点，进行精准识别，引导肉毒毒素注射，可实现简化操作，减少患者痛苦，降低治疗费用。本团队在超声引导下对1 例延髓背外侧综合征所致吞咽障碍患者进行环咽肌肉毒毒素注射治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

患者林某，男，57 岁，因“吞咽困难20 余天”入院。患者于2019-08-17 22:00 突发左侧肢体乏力，头晕，声音嘶哑，饮水呛咳。就诊于当地医院，急查颅脑CT，提示“颅内未见明显出血及大片脑梗死”。对症治疗后，患者仍感觉吞咽困难，遂于2019-09-05就诊于福建省某三甲教学医院，颅脑MRI提示“左侧基底节区、双侧额叶少许缺血灶，右侧延髓背外侧可见缺血灶”(图1)。予对症处理后转本科治疗。

入院查体，生命体征正常，患者神清，心肺腹查体未见明显异常。高级神经功能检查正常；右侧Honer征(+)，构音障碍，声音嘶哑；双侧鼻唇沟对称，可完成缩唇鼓腮运动；流涎较多，吞咽障碍，鼻饲饮食；张口正常，悬雍垂向左偏，伸舌居中，右侧软腭抬高受限，双侧咽反射减弱；舌运动灵活。四肢肌力、肌张力正常，左侧肱二头肌反射、膝反射、腱反射(3+)，双侧Babinski 征(+)；左侧针刺痛觉、温度觉减退；共济运动正常。

图1 患者颅脑MRI(梗死部位以圈勾勒)

入院诊断：脑梗死(右侧延髓背外侧，大动脉粥样硬化型，右侧小脑后下动脉)。

康复诊断：吞咽障碍(环咽肌失弛缓)、隐性误吸。

1.2 吞咽功能评定

1.2.1 吞咽筛查

洼田饮水试验：30 ml 水无法全部喝完，且有呛咳，评级V级。

1.2.2 床旁吞咽功能评估

口腔颜面功能：患者唇、舌、下颌运动、感觉正常，唇力量较差，口腔分泌物较多，流涎，发/a/音时鼻腔无漏气，右侧软腭抬高较差，刺激腭弓无上抬。

吞咽反射功能：咽反射、咳嗽反射均较弱，呕吐反射尚可。

喉功能：发/a/时声音沙哑，咳嗽力量、喉部清除分泌物的能力减弱，主诉经常“被口水呛到”。

空吞咽检查：喉上抬运动幅度不够。

摄食评估：容积-黏度吞咽测试，吞咽5 ml 稠液体时，主诉吞咽费力，咽部异物感，反复吞咽仍无法清除。

量表评估：藤岛一郎摄食-吞咽功能等级评定2级，可进行基础吞咽训练，但不能经口进食。

1.2.3 透视荧光吞咽检查(videofluoroscopy swallow study,VFSS)

1 号食物为碘佛醇30 ml+水30 ml；2 号食物为1号食物50 ml+奥特顺咽2 g；3 号食物为1 号食物50 ml+奥特顺咽3 g。

嘱患者每次吞咽食物5 ml，2 号食物未见误吸，少量呈线性通过环咽肌，大部分残留梨状窝，右侧明显；1号食物大部分渗漏、误吸，未见呛咳；3号食物大量残留在梨状隐窝，多次吞咽仍不能通过环咽肌。

VFSS 结论：吞咽障碍(咽期，隐性误吸，环咽肌失弛缓)。渗漏-误吸量表评定：1号食物8级。量化分析：患者吞咽2 号食物5 ml 时，上食管括约肌(upper esophageal sphincter,UES)开放时间0.3 s、开放幅度0.6 cm，咽腔收缩率71.5%，舌骨上移11 mm，舌骨前移2 mm，甲状软骨上移14 mm，甲状软骨前移3 mm。见图2。

图2 治疗前VFSS

1.3 干预方法

1.3.1 前期

根据床旁吞咽功能评估和VFSS，考虑患者为真性球麻痹，存在隐性误吸，环咽肌失弛缓。予舌部肌肉运动、Valsalva 训练、Masako 训练、Shaker 训练、咽部冰刺激、门德尔松训练、球囊扩张训练，每次30 min，每天1次。采用CHATTANOOGA VitalStim吞咽刺激治疗仪，于颏舌骨肌运动点(舌骨上方两侧)放置一组电极片，甲状软骨上、下缘放置另一组电极片，根据被刺激肌肉收缩强度、患者耐受度调整电刺激强度，嘱咐患者在电刺激过程中，同步练习用力空吞咽动作，每次30 min，每天1次。

治疗后，患者病情未见明显好转。考虑患者存在环咽肌失弛缓，决定使用超声引导下肉毒毒素注射。该疗法经我院医务科批准为新技术，并通过伦理委员会审核(No.2020-J004-01)。

1.3.2 超声引导下A型肉毒毒素环咽肌注射

患者仰卧位，头部右旋，暴露左侧颈部。

消毒颈部区域后铺无菌洞巾，超声科医师使用PHILIPS EPIQ7 超声诊断仪器，L18-5 MHz 宽频线阵探头寻找环咽肌。超声探头于矢状面和冠状面结合在左侧探查(图3、图4)，规划进针路径，避开喉返神经(高回声)，颈动脉鞘内的颈动脉、颈内静脉(彩色血流信号)，迷走神经(筛网回声)，食管(环状回声)，气管(高回声伴声影)和甲状旁腺(低回声)。消毒进针区域后，用一次性麻醉用针(AN-S，直径0.5 mm、长60 mm)，针尖与皮肤成30°～60°，穿过胸锁乳突肌和甲状腺，到达甲状腺后上方低回声的环咽肌，针尖尽量朝向头部；A 型肉毒毒素注射液100 U 加生理盐水2 ml溶解，注入1 ml[11](图5)。

观察无回声的药液在低回声环咽肌内部和周围弥散，拔针，进针处粘贴辅料。

2 结果

A 型肉毒毒素环咽肌注射后第2 天，患者可经口进食，包括面线糊、米饭等；再次进行康复评定，吞咽功能明显改善。VFSS示可安全吞咽1号食物10 ml，舌骨向上、向前移动明显改善(图6)。行摄食健康教育后，于2019-09-20出院。

出院后1 个月和3 个月随访，患者可进食任何性状食物。VFSS 示吞咽功能未见异常(图7、图8)，藤岛一郎摄食-吞咽功能等级量表、渗漏-误吸量表评定和VFSS量化分析均改善(表1、表2)。

图3 超声下食管壁结构

图4 超声下咽部结构

图5 超声定位注射

表1 患者治疗前后各量表评分

图6 治疗第2天VFSS

图7 出院后1个月随访

3 讨论

本例患者为延髓背外侧梗死后引起的吞咽障碍，属真性球麻痹，表现为咽反射减弱、喉上抬不充分、咽缩肌无力等咽期吞咽障碍，经VFSS 诊断为环咽肌失弛缓。环咽肌是横纹肌，与咽下缩肌、甲状咽肌共同构成UES，受迷走神经分支喉上神经与喉返神经支配[12]。正常情况下，环咽肌保持张力性收缩，处于关闭状态，防止空气进入胃内，避免胃内容物返流，保护气道，维持咽腔内压；吞咽时，食物在咀嚼肌、舌肌、咽肌等收缩下由口腔推送到咽部，舌骨-喉复合体向上、向前移动，环咽肌生理性放松，食管入口压力逐渐下降，UES 开放，食物通过咽食管到达胃内。这一吞咽运动序列由延髓吞咽中枢模式发生器(central pattern generator,CPG)调控。延髓背外侧综合征患者吞咽CPG受损，影响吞咽启动，不能将吞咽驱动分布到相关运动神经核，影响Ⅸ、X颅神经，导致UES 失去抑制性神经支配，发生环咽肌失弛缓，食物大量滞留在梨状隐窝[13]。Ertekin 等[14]采用经颅刺激运动诱发电位测试探讨运动皮质与环咽肌之间的关系，发现存在一个少突触性皮质-延髓-环咽肌通路，当其受损时(如真性延髓麻痹)，会出现传导阻滞，环咽肌运动诱发电位缺如，导致UES超反射，即失弛缓。

图8 出院后3个月随访

目前国内针对环咽肌失弛缓的常用治疗方法包括常规治疗(基础训练、吞咽手法训练)、球囊扩张术[15]、外科手术治疗(环咽肌切开术)[16]和药物治疗(A 型肉毒毒素环咽肌注射)[17]等。基础训练包括舌抗阻训练、冰/酸刺激、吞咽手法训练等，但是往往对环咽肌失弛缓效果不佳[6]。球囊扩张术主要对环咽肌实施机械性扩张与牵拉，对环咽肌纤维化(如鼻咽癌化疗后)效果最好[18]；环咽肌切开术是一种有创性治疗，患者接受度不高，且存在较多并发症[19]，目前临床只作为保守治疗无效的最后选择。

环咽肌肉毒毒素注射治疗环咽肌失弛缓，环咽肌精准定位是关键。目前多采用内窥镜、肌电图、CT定位环咽肌。内窥镜定位可直接将药物注射到环咽肌，不需要穿刺邻近组织，创伤较小，但患者需要全身麻醉，技术性较强，实施难度较高[20]；肌电图下经皮肉毒毒素环咽肌注射不是可视化操作，穿刺过程存在一定损伤风险；CT 引导下定位普及性较强，但无法做到实时、可视，也难避免伤及血管，且有一定辐射[21]。超声引导无辐射、可视化、动态观察、简单可靠。温红梅等[11]首次联合采用超声、球囊、肌电图引导定位环咽肌，使定位精准化，但对设备要求较高，基层医院不易推广；林晓婷等[22]采用超声+球囊定位环咽肌，球囊会导致咽部异物感，增加患者的痛苦，还容易在注射时诱发吞咽动作，增加注射风险。所以，本团队选择单用超声经皮引导定位环咽肌。

A 型肉毒毒素注射环咽肌治疗环咽肌失弛缓，精准定位UES 狭窄部分是关键[23]。超声有多种方法可确定环咽肌。依据解剖学，环咽肌位于甲状腺后上方，将探头置于甲状腺横切面可显示食管，然后将探头旋转90°可于纵切面寻找甲状腺上动脉，其下行至甲状腺侧叶上极附近延续为腺支，并分为前后两支；根据腺支后支与环咽肌的毗邻关系可定位环咽肌位置，甲状腺上极也可作为一个定位标志。根据组织学特点，超声可清楚显示食管的层次结构[24]，咽部与食管的区别在于，咽部无黏膜下层结构。扫查时可利用甲状腺左叶作为透声窗，利用高频探头在颈部气管旁进行纵切扫查，于甲状腺左叶后方可见食管壁呈“三强二低”5 层回声的管状结构[25]，自内向外分别对应食管壁的黏膜界面层(强回声)、黏膜层(低回声)、黏膜下层(强回声)、肌层(低回声)和外膜层(强回声)；超声下喉咽部显示为4 层结构，即黏膜界面层(强回声)、黏膜层(低回声)、肌层(低回声)和外膜层(强回声)，通过食管横切面向上扫查，当食管黏膜下层(强回声)消失时即为咽食管交界处环咽肌所在位置(图3、图4)。

表2 患者治疗前后VFSS量化分析比较

有学者在超声和球囊导管双重引导下定位环咽肌[23]：嘱患者经鼻或口吞下导尿管，球囊内注生理盐水10～20 ml，轻拔导管至有卡住的感觉即为环咽肌，这时用超声探头可清晰定位球囊，从而定位环咽肌。Morinière 等[26]将探头置于左侧颈部，沿着环状软骨下缘轴向观察，通过触诊和超声成像，以附着在环状软骨上特殊的“C”型结构定位环咽肌。本团队采用超声图像定位，能精准识别环咽肌，并可在超声引导下对靶肌进行肉毒毒素注射，效果满意。

实践中发现，肉毒毒素注射后，舌骨-喉复合体活动度较明显改善。Ertekin 等[27]认为，食团重力、舌骨上肌群和咽缩肌群的作用是使舌骨-喉复合体向上向前运动的动力，环咽肌肉毒素注射抑制神经突触前膜内乙酰胆碱释放，使神经传导受阻，降低环咽肌张力[12]，使环咽肌在吞咽过程中能够正常开放/松弛。患者在言语治疗师的指导下进行反复摄食训练，正常吞咽动作使舌骨上肌和咽缩肌群肌力得到加强，也反复训练了吞咽运动的时序性和协调性，使舌骨-喉复合体向上向前运动形成运动记忆，并随访中逐渐恢复到正常幅度；此外，舌骨-喉复合体向上向前移动是环咽肌开放的重要条件[28]，肉毒毒素注射使环咽肌顺利开放，降低了舌骨-喉复合体移动的阻力，使其移动更加充分；还有可能是支配环咽肌运动神经元中的少量突触性皮质延髓束重构，经反馈调节，恢复了皮质对吞咽中枢的调控。

吞咽反射是人体较为复杂的神经肌肉反射，舌骨上、下肌群等多组肌肉在神经调控下共同配合完成吞咽，舌骨上肌群收缩可使舌骨向上、向前移动[29]；舌骨下肌群中的甲状舌骨肌收缩，牵拉舌骨靠近甲状软骨，引起喉上抬[30]。环咽肌肉毒毒素注射对脑干吞咽中枢、皮质延髓束结构重建及吞咽皮质功能重组或代偿的神经通路或神经递质的改变等具体机制，还需未来进一步验证。

综上所述，超声引导下肉毒毒素注射治疗延髓背外侧综合征所致环咽肌失弛缓安全、有效，远期疗效能够维持。该疗法具有定位精准，可实时、动态反映进针过程，顺利避开血管和神经，并可观察到药物弥散情况；可操作性强，无辐射，创伤小；简单易行，便于推广。该法对超声科医生图像识别能力要求较高，需要康复科医生熟练配合；要求短时间内完成注射，以免患者出现吞咽动作后重新定位。本研究只是个案报道，有待今后更多临床试验验证其有效性与安全性。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。