盆底神经肌肉电刺激和悬吊训练治疗产后腹直肌分离的效果

邹燕齐，张光正，安礼，陈新明，陈俊琦，程吟，徐晓菲

1.东莞职业技术学院卫生健康学院，广东东莞市 523186；2.东莞市虎门医院康复科，广东东莞市 441900；3.山东第一医科大学附属济南市中心医院针灸推拿科，山东济南市 250013；4.南方医科大学附属第三医院康复科，广东广州市 510515；5.广东医科大学第二临床学院，广东东莞市 523000；6.兴隆庄煤矿医院，山东济宁市 272102

腹直肌分离是指孕妇双侧腹直肌从腹白线位置分别向两侧进行性分离，分离距离＞2 cm[1]。年龄偏大、饮食不均衡、妊娠时子宫过大、多产等因素导致腹壁松弛薄弱，个体腹直肌相对薄弱、腹白线强度低或腹白线宽度大的女性，容易产生腹直肌分离[2-3]。腹直肌分离多发生在孕晚期和分娩后，产后腹直肌分离的发生率达30%～70%，若不及时采取干预措施，至产后6～8 周，仍有30%的女性腹直肌不能修复[4]。腹直肌分离程度越高、腹部肌肉越弱，对腰背部的承托力越小，导致腰背疼痛[5]，严重者可能造成疝气和脏器移位[6-7]。

本研究探讨盆底神经肌肉电刺激和悬吊训练对产后腹直肌分离的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年9月至12月，东莞市虎门医院腹直肌分离门诊患者90例。

诊断标准：触诊确定脐水平线与两侧腹直肌内侧缘的交点，软尺测量两点间的距离，如＞2 cm 诊断为腹直肌分离。

纳入标准：①盆底肌肌力≥3 级(欧洲盆底肌力评估法)[8]；②年龄≤50 岁；③产后42 d～半年；④孕次不限；⑤认知功能正常；⑥签署知情同意书。

排除标准：①先天腹壁发育不良；②重症高血压；③手术瘢痕开裂；④恶性肿瘤；⑤泌尿生殖系统急性炎症；⑥神经、精神系统疾病，如癫痫或痴呆；⑦安装心脏起搏器；⑧有肌肉或关节损伤未恢复，或骨质疏松症；⑨有电刺激治疗禁忌症。

符合条件的患者90 例采用随机数字表法分为3组，A 组(n=30)行单纯盆底神经肌肉电刺激，B 组(n=30)行盆底神经肌肉电刺激和悬吊训练；C 组(n=30)单纯行悬吊训练治疗。

3 组年龄、胎次均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 各组治疗前一般资料比较

本研究经虎门医院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

1.2.1 盆底神经肌肉电刺激

采用PHENIXUSB4 盆底康复神经肌肉刺激仪(法国杉山公司)。患者仰卧位，8 个电极片分别粘贴在腹部双侧腹外斜肌、腹内斜肌、腹直肌和腹横肌部位；采用以下4 种频率和脉宽的低频电按时段交替进行电刺激，以防肌肉收缩对刺激产生耐受性：①频率30 Hz，脉宽200 μs；②频率75 Hz，脉宽400 μs；③频率4 Hz，脉宽300 μs；④频率3 Hz，脉宽150 μs。刺激电流从小到大进行调节，根据患者耐受情况，以体会到显著肌肉收缩又不引起疼痛为宜。

注意事项：训练时排空小便；配合腹式呼吸，肌肉收缩时呼气，放松时吸气，不要憋气，呼吸时避免胸廓上下移动；循序渐进加大治疗强度，由仰卧位变换为靠墙站立位的腹式呼吸配合电刺激进行腹部收缩。

每次30 min，前5 次每天1 次，后5 次隔天1 次，共10次。

1.2.2 悬吊训练

本文在常规边界层风洞中实现了大比例雷暴冲击风剖面的模拟，并以输电塔气弹模型为对象，对比分析了不同风场下输电塔的平均位移特性，主要结论有：

采用Record S-E-T悬吊训练器(湖北康倍特科技有限公司)，采用开链和闭链结合、低负荷等长收缩训练患者腹外斜肌、腹内斜肌、腹直肌、腹横肌。①仰卧位，双下肢悬挂并保持，腰部弹性悬吊减重；②俯卧位，双下肢悬挂并保持，维持腰椎处于中立位，然后双下肢做主动屈髋屈膝动作；③侧卧位，患者右髋关节维持轻度后伸位，左下肢放松，右下肢向下压膝关节处窄吊带，同时骨盆抬起，保持10 s，左右腿交替训练[9]。

每次30 min，每天1次，每周5次，共4周。

1.3 观察指标

分别于训练前(T0)、训练2 周(T1)、训练4 周(T2)、训练结束后4周(T3)分别进行腹直肌分离距离测量。患者仰卧，膝关节弯曲，双手交叉抱肩；检查者站于患者右侧，手指放在患者肚脐位置上，嘱患者吸气，然后呼气，同时头和肩轻轻抬离床面，用尺子测量腹部肌肉间隙[5]。

测量由同一检查者实施。

记录治疗、随访期间出现的各种不良反应。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。数据符合正态分布，用()表示，采用单因素方差分析、重复测量方差分析和事后多重比较。显著性水平α=0.05。

2 结果

试验过程中无病例脱落，所有数据均纳入统计。

各组治疗后，腹直肌分离距离明显缩小(P＜0.01)，4 个时点两两之间均有显著性差异(P＜0.05)；组别与时点交互效应显著(F=3.150,P=0.029)，治疗后各时间点，B 组距离最小，A 组和C 组间无显著性差异(P＞0.05)。见表2。

协变量分析显示，年龄(F=0.001,P=0.981)和胎次(F=0.041,P=0.840)对腹直肌分离距离恢复无显著影响，两种方法均适用于不同年龄和胎次的产妇。

所有患者治疗和随访过程中均未出现不良反应。

表2 各组不同时点腹直肌分离距离比较(cm)

3 讨论

本研究显示，盆底神经肌肉电刺激和悬吊训练均可有效改善产后腹直肌分离，均适用于不同年龄和胎次的产妇，无不良反应，依从性好；两者单独使用效果相似，联合使用可提高疗效。

妇女妊娠时子宫增大，腹直肌间距增大，部分弹力纤维断裂，出现不同程度分离[10]。正常人两侧腹直肌白线间的距离应＜2 cm，如间距大于此距离并伴随不适症状，称为腹直肌分离症，需要进行干预[11]。当腹直肌分离逐渐加重，或多次妊娠后腹部肌肉结构缺损严重时，应考虑采取外科修补治疗[12]。研究表明，腹部电刺激不仅可以提高腹部肌肉兴奋性，唤醒部分功能受损肌肉的本体感受器[13]，还可改善局部血液循环，有利于肌肉恢复[14]；电刺激还可以有效增加肌肉厚度[15]，增强肌肉力量[16]，从而促进分离肌群恢复正常，疗效优于自主训练[17-18]。

产后腹直肌分离患者早期自主训练，总有效率可达100%[19]；针灸推拿比自主功能锻炼疗效更佳[19]；盆底神经肌肉电刺激配合按摩能改善患者的腹围、腹直肌分离、后背疼痛[5]；应用普林格尔多系统治疗仪配合手法按摩，对腹围的改善明显优于对照组[21]；电刺激仪联合腹式呼吸治疗对腹直肌分离的总有效率为95%[22]。

悬吊训练是一种激活腰腹部核心肌群，增加脊椎及骨盆稳定性的主动训练方法，目前已广泛应用于运动和康复训练中心[23-24]。已经证实脊椎矫正治疗对妊娠相关腰痛有效[25-26]。悬吊训练是核心稳定性训练的重要内容，而“核心”是指躯干和骨盆相关肌肉，主要指附着在腰椎、骨盆、髋关节的29 块肌肉[27]。Bergmark[28]根据肌肉的主动系统对核心稳定性的作用，把这个系统分为整体和局部两个部分：整体部分由表浅核心肌群组成，包括腹直肌、腹外斜肌、竖脊肌、腹内斜肌、腰方肌和臀部肌群等；局部部分由深层核心肌群组成，主要是腹横肌、多裂肌。悬吊训练通过神经肌肉训练，激活休眠或失活的肌肉，恢复其正常功能[29]。张荣等[30]采用电刺激联合核心肌群训练治疗产后腹直肌分离，疗效优于自主训练。

本研究采用4 种不同频率和脉宽的电刺激作用于腹部相关肌肉和神经，能兴奋神经，促进肌肉收缩，增强肌纤维的肌力和肌张力；肌力提高可增强肌肉泵作用，改善血液、淋巴循环，从而改善肌肉营养。神经肌肉电刺激通过低频脉冲电流，使α 运动神经元轴突电位迅速达到阈值，增强肌肉收缩和运动能力[31]；仿生物电刺激可有效增加骨骼肌厚度[15]，增加肌肉力量[32]。悬吊训练侧重于对核心肌群的力量训练，能在不稳定条件下提高人体的协调能力和平衡能力，同时兼顾大、小肌群的力量训练，提高动作的稳定性[33]。邬婉蓉等[34]发现，在电刺激激活失活肌群、增强肌纤维活性的基础上，再利用悬吊训练主动激活患者的腹直肌、腹内外斜肌及腹横肌，可增强肌肉力量和协调性，缩短腹直肌分离间距，使肌群恢复生理位置。

正常情况下，产后腹直肌分离现象可产后6～8 周恢复至≤2 指[35]，但有30%～70%的患者产后出现腹直肌分离的现象[4]，若不及时进行康复训练，腹直肌分离很难自我修复。腹直肌长期处于分离状态除导致腰背酸痛[5]外，患者体形改变，小腹突出，牵拉髂腰肌，易引起骨盆前倾等一系列并发症。

本研究发现，腹直肌分离间距＜4 cm 的患者恢复效果较理想，＞4 cm 的训练周期较长，效果较差；产后1 年以上，或一胎已出现腹直肌分离，但未进行干预，二胎时加重才开始腹直肌治疗的，效果偏差；伴内脏下垂者，效果更不理想。

本研究显示，单从促进腹直肌分离康复的角度看，仅使用电刺激结合悬吊训练并不足以使腹直肌充分恢复。若结合其他运动疗法并监督患者进行家庭自主训练，可能会进一步提高效果。