肝脏遗传性出血性毛细血管扩张症的CT征象分析

汪国余，王彬，黄抒佳，徐祖良，吴玉林

（台州市中心医院（台州学院附属医院），浙江 台州318000）

遗传性出血性毛细血管扩张症（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）， 是一种常染色体显性遗传性血管发育异常型疾病，毛细血管扩张是其基本的病理改变，可累及皮肤黏膜、胃肠道、肺、脑脊髓及肝脏等部位。近年来，随着医学影像技术的快速发展，更多的HHT被发现，肝脏遗传性出血性毛细血管扩张症（HHHT）由于早期无特异性表现，易漏诊，导致预后较差[1-2]。本文分析11例HHHT患者的临床及CT表现，以提高对本病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2006年3月-2019年6月本院收治11例HHHT患者的CT影像及临床资料。临床诊断标准采用 Curacao标准[3]：（1）自发的、反复的鼻出血；（2）皮肤黏膜毛细血管扩张，特定部位（唇、舌、手指、鼻部等）多发；（3）内脏受累，肺、肝、脑、脊髓动静脉畸形，胃肠道毛细血管扩张（伴或不伴出血）；（4）家族史，直系亲属至少有1位诊断为HHT。符合以上3条标准即可明确诊断，符合2条症状为可能或疑似。11例中男3例，女8例，年龄30-78 岁，平均（60.6±14.9）岁；2 例以腹痛、腹胀为主要表现，1例以颅内血管瘤出血为主要表现，其余8例均无明显症状。既往史：皮肤、唇或舌等体表毛细血管扩张灶8例，反复鼻衄史7例，有明确家族史5例，消化道出血史2例。体格检查见肝肿大4例，脾肿大2例。实验室检查：Hb及RBC降低5例（均合并鼻衄史）；ALT及AST轻度增高3例，其中1例同时伴TBIL及DBIL增高；ALP增高6例；AFP均正常。病理：11例中2例行肝内局部病灶切除，病理示病灶内纤维组织增生，血管增生、扩张，部分区域表现为海绵状血管瘤，部分区域表现为毛细血管瘤，间质炎细胞浸润。治疗：外科手术处理2例，行介入栓塞1例，其余8例均采用内科对症治疗和随访观察。预后：2019年11月行末次随访，2例分别因肺部恶性肿瘤和脑血管意外死亡，其余9例生存状态良好。

1.2 方法 11例均采用GE lightspeed 16排螺旋CT或GE Discovery CT 750 HD行上腹部CT平扫加增强扫描，层厚及层间距5mm，先做平扫后用非离子型对比剂优维显或欧乃派克100mL经肘静脉以3mL/s的速率由高压注射器注入，注射后25～35秒和60～70秒分别进行动脉期和门脉期扫描，并在90～100秒后进行实质期扫描，扫描后以层厚、层间距1.25mm进行横断面重建、MPR、MIP和CTA重建。由3名15年以上放射工作经验的医师进行图像分析。

2 结果

2.1 肝实质异常 出现毛细血管扩张9例，表现为动脉期肝实质整体强化峰值增高，伴弥漫分布小斑片状略高密度影，边界模糊，门脉期及实质期呈等密度改变（图1），其中3例出现“大的异常汇集血管团”，最大者血管团长径达13cm左右（图2）；1例表现为肝实质异常灌注，1例表现为左肝局限性病变。肝实质的异常灌注表现为动脉期边界清楚的沿叶、段或亚段分布的短暂强化，门脉期及实质期呈等密度；左肝局限性病变者表现为左肝局限性肝硬化伴血管瘤形成（图3）；肝脏体积肿大6例；1例出现门脉高压、合并脾肿大及腹水。

2.2 肝血管异常

图1 HHHT，女，78岁。1A：肝动脉期示肝实质内见弥漫分布斑片状强化灶，边界模糊；1B:门脉期呈等密度改变，提示肝内广泛毛细血管扩张;1C:肝动脉MIP示肝总动脉及肝固有动脉增粗，左肝动脉起自胃左动脉供血（白箭）。

图2 HHHT，男，62岁。2A：平扫见右肝巨大肿块；2B：增强扫描示明显持续填充式强化，动脉期门静脉显影（白箭），肝动脉明显增粗（黑箭）；2C：伴脾肿大、腹水。

图3 HHHT，男，64岁，术前误诊为左肝恶性肿瘤。3A：左肝外侧段包膜凹凸不平，锯齿状改变（白箭）；3B：左肝外侧段肿块持续轻度强化改变（黑箭）；3C：术后病理示病灶内纤维组织增生，血管增生、扩张，部分区域表现为海绵状血管瘤，部分区域表现为毛细血管瘤。

2.2.1 肝内血管瘘 出现肝内血管瘘征象10例，其余1例无异常血管瘘征象。血管瘘中肝动脉-静脉瘘6例，表现为动脉期肝静脉提前显影，管腔增宽，静脉期肝内仍见多发斑片状强化区，延迟期肝脏密度趋于均匀；肝动脉-门静脉瘘3例，表现为动脉期肝内门脉主干或分支提前显影，肝外门脉主干增宽，肝静脉未见显影，肝静脉管径正常；肝静脉-门静脉瘘1例，动脉期门静脉显示异常增宽，门静脉与肝静脉分支间可见迂曲扩张的血管影及斑片状强化区（图4）。

图4 门脉期示肝静脉及门静脉直接相通（肝静脉-门静脉瘘）（白箭）

2.2.2 肝动脉扩张与畸形、动脉瘤 （1）形状增粗。11例中肝动脉增粗10例，以肝总动脉、肝固有动脉及左右肝动脉增粗为主，其中3例伴肝动脉瘤，MIP和VR显示更清晰（图5）；其余1例无肝动脉异常表现。（2）血供异常。11例中5例见肝外异常动脉供血，肝右动脉完全起源于肠系膜上动脉2例，肠系膜上动脉及肝固有动脉各发出一支右肝动脉1例，肝左动脉起源于胃左动脉2例。

2.3 胆道异常 肝内胆管轻度扩张1例，其余10例无肝内胆管扩张征象。

3 讨论

HHT 又名“Osier-Rendu-Weber病”，我国缺乏相应的流行病学统计资料，目前已明确3种基因的突变可导致遗传性的HHT：（1）位于9号染色体q34的 ENG（endoglin）基因，突变引起 HHT1 型；（2）位于12号染色体q13的ALK1基因突变引起HHT2型；（3）位于18号染色体q21的基因MADH4突变引起的青少年多发性息肉伴毛细血管扩张综合征（JP-HHT syndrome）。 此外，20%HHT 患者无家族史，可能出现了自发性基因突变[4]，本组由于各种原因未进行基因检测。HHT的主要病理表现为血管壁弹力纤维及平滑肌缺乏，管壁变薄，完整性受损，导致毛细血管扩张、动静脉畸形和动脉瘤。

图5 HHHT，女，60岁，鼻衄史多年，且有鼻衄家族史。5A：肝动脉期肝内多发斑片状强化灶，边界不清（白箭）；5B：门脉期呈等密度改变，肝动脉明显增粗（黑三角）；5C：动脉期示肝静脉增粗、提前显影（白箭）；5D：右肝前下段血管瘤形成，增强各期明显强化，VR显示清晰（白箭）；5E：左下肺动静脉畸形（白箭）。

HHT临床表现随着年龄的增长而发展，多发性皮肤黏膜毛细血管扩张、反复鼻衄及阳性家族史被称为 “HHT三联症”，40岁左右约90%患者出现相应的临床症状，表现为受累部位的血管反复难治性出血，以鼻衄为常见，约93%患者伴鼻出血病史[5]，其中HHT1症状较HHT2严重，且更早出现鼻衄和毛细血管扩张，毛细血管扩张内脏受累率也随着年龄的增大而提高、加重，肺受累者多为HHT1型，而肝受累者多为HHT2型[4]。

HHT的肝脏受累即HHHT，为进展性疾病，HHHT以女性多见[4]，本组11例中女性8例，符合这一结论。HHHT早期症状和血清学检查无特异性，若无家族史则容易误诊和漏诊，多在30岁后才出现症状，随着病程的发展，可并发充血性心力衰竭、门脉高压、肝硬化、肝性脑病及胆管炎等严重的临床症状[6]。本组11例中3例有明显的临床症状。以往报道HHHT在HHT中的发病率占8～30%[7]，但最近的文献该比例显著升高，Buonamico等[8]发现，84%的HHT患者累及肝脏，该发病率升高可能与影像学等检查手段的普及发展也有关。

HHHT的影像学异常主要包括肝实质异常、肝血管异常和胆道异常。

肝实质异常表现为毛细血管扩张、肝实质灌注异常和肝实质局灶性病变。（1）毛细血管扩张，这是HHHT的特征性表现，发生率达90%，本组9例有此征象，CT平扫未见明显异常，动脉期肝实质整体强化峰值增高，内弥漫分布小斑片状略高密度影，边界模糊，门脉期及实质期呈等密度改变；（2）肝实质灌注异常，反映正常肝脏双侧供血和动静脉瘘分流的变化[9]，表现为动脉期边界清楚的沿叶、段或亚段分布的短暂强化，门脉期及实质期呈等密度，本组仅1例表现出该征象；（3）肝实质局灶性病变，是肝实质对血管瘘引起的低灌注的反应性增生改变，当病灶较小时难以与毛细血管扩张及小动脉静畸形区别[10]，MRI检查利于鉴别，继发肝细胞再生的同时常伴肝间质纤维增生[11]，随着病程发展可出现假性肝硬化改变，本组出现肝硬化和门脉高压改变各1例。

HHHT的肝血管异常主要表现为肝内血管瘘、肝动脉扩张与畸形、动脉瘤等。肝脏各种血管畸形的并发症可能很严重，甚至危及生命，所以很多学者支持对HHT患者常规进行肝脏血管畸形的筛查[12]。肝内血管瘘是HHHT的常见表现，分为四型:（1）肝动脉-静脉瘘。此型最常见，典型CT表现为肝动脉增粗，动脉期出现特征性肝静脉早显，肝静脉增粗，如动静脉瘘严重，大量血液左向右分流可出现充血性心力衰竭，从而导致肝大、脾大及腹水等。本组6例出现肝动脉-静脉瘘，表现为静脉早显，其中1例出现肝大及心衰；（2）肝动脉-门静脉瘘。肝动脉增粗，门脉增粗且动脉期早显是此型特征表现，门静脉增粗主要由于血流量的增加所致，非门脉压增高，这就是为什么门脉增粗而门脉高压的继发征象却少发的原因。本组出现肝动脉-门静脉瘘3例。（3）肝静脉-门静脉瘘。 此型罕见，国内有个别报道[3，13]，常规的影像学检查或DSA检查难以显示，多为显微镜下所见，本组见1例肝静脉-门静脉瘘（图5）。（4）混合型。一般以肝动静脉瘘伴肝动门静脉瘘常见，表现为动脉期肝静脉及门静脉提前显示，本组未发现此型。

肝动脉分支扩张、迂曲被认为是诊断HHHT最可靠的标志[14]。CTA肝总动脉直径＞7mm，肝左右动脉直径大于＞5mm就可诊断肝动脉增粗[15]，Chavan等[16]报道HHHT均存在肝动脉以外的血管向肝内畸形区供血。因此，除观察肝动脉增粗外还应注意肝动脉外的畸形供血血管。本组10例肝动脉粗大，5例见异常肝动脉外血管向肝内供血。肝内血管瘘和肝动脉的增粗高血流会使缺少弹力纤维的血管壁形成局灶性、梭形或囊状瘤样扩张，形成动脉瘤，另外也可以伴“大的异常汇集血管团”，被Bari等[17]定义为“多发毛细血管扩张的聚集”或“可视的大的血管分流”，影像表现为长径范围大于10mm的血管团，形态不规则，动脉期、门脉期呈均匀或不均匀较高密度，实质期仍可呈稍高密度；本组见3例伴巨大血管团（图4），其中1例经手术切除证实。

HHHT的胆道异常主要包括胆管缺血性病变和继发于血管扩张的胆道阻塞性病变，显示率低，最直接表现为其远端胆管的扩张，MRCP可提高显示率。本组1例出现胆管轻度扩张，但缺血或压迫的直接征象难以显示。

综上所述，肝动静脉分流、肝动脉-门静脉分流，毛细血管扩张及肝动脉的增粗、扩张和解剖畸形是HHHT的特征性表现，CT多期扫描及CTA可以清晰显示这些征象，为疾病的精确诊断及治疗方案的制定提供依据。