经鼻高流量吸氧对艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎呼吸衰竭患者肺功能的影响

周可幸，张思泉，赵曦，应淑颖

（杭州市西溪医院，浙江 杭州310023）

艾滋病（AIDS）直接影响T细胞而使其丧失复制免疫细胞的机会，常见感染为卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）。AIDS合并PCP可加剧呼吸衰竭，增加早期死亡率。AIDS合并PCP患者一旦发生呼吸衰竭应立即处理，临床常用面罩吸氧来改善发病早期的呼吸功能，但Parmekar等[1]发现，常规吸氧疗效差且不良反应增加。有研究认为，经鼻高流量吸氧（HFNC）对呼吸功能改善效果好，且能提高患者生存质量[2]。因此，本研究探讨HFNC对AIDS合并PCP呼吸衰竭患者呼吸功能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月-2019年3月本院ICU确诊并收治的AIDS合并PCP呼吸衰竭患者70例，研究符合伦理学标准，患者及家属知情同意。纳入标准：（1）临床表现为咳嗽、气促、发热，CT见双肺广泛磨玻璃密度影和薄壁肺气囊，由专科医师根据AIDS和PCP诊断标准[3-4]确诊为AIDS合并PCP；（2）出现不同程度的呼吸衰竭：动脉氧气压力（PaO2）<60mmHg、 动脉血二氧化碳分压（PaCO2）正常或轻度下降为轻症呼吸衰竭；PaO2<60mmHg，伴PaCO2>50mmHg为中症呼吸衰竭；中症呼吸衰竭且伴随多器官衰为重症呼吸衰竭；（3）年龄22-60岁；（4）无呼吸衰竭治疗史或激素类用药史；（5）无沟通障碍，对本研究配合。排除标准：（1）合并严重心血管、造血、神经系统及肝、肾等原发性疾病；（2）合并代谢性疾病；（3）对氧疗不耐受；（4）资料不完善；（5）并发其他原因引起的呼吸功能障碍、休克、昏迷。治疗过程中的剔除标准：（1）依从性差或中途要求退出者；（2）研究过程中出现严重合并症或并发症；（3）血标本采集困难或标本不符合标准者。本文随机分为HFNC组和面罩吸氧组，每组各35例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 两组均予常规抗感染和营养支持对症治疗，改善水电解质紊乱，增加组织灌注。面罩吸氧组在常规治疗的基础上行储氧面罩吸氧，氧流量10L/min；HFNC组治疗：根据患者病情设定氧浓度和氧流量，从高流量60L/min、>70%开始，达目标血气指标时依次下降为 50～55L/min、60%～65%和40～45L/min、50%～55%，以不出现中毒反应为标准。两组均吸氧12小时。若治疗期间发生严重呼吸困难等情况迅速抢救。若两种吸氧方式均不能改善患者的症状则使用无创机械通气或间歇正压通气。

1.3 观察指标 （1）呼吸功能。记录治疗前后每分钟呼吸次数（RR），采用AU680全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特有限公司）测定两组治疗前和治疗12小时后空腹动脉血氧饱和度（SpO2）、PaO2、吸入氧气分率（FiO2），并计算氧合指数（OI）=PaO2/FiO2；（2）比较两组重症呼吸衰竭患者发生率；（3）临床疗效。疗效标准[5]：显效，临床症状显著消失，CT见阴影消失或面积显著减小；有效，临床症状基本消失，CT见阴影面积有所减小；无效，临床症状未缓解甚至加重，CT见阴影面积无变化；总有效率=（显效+有效）/总例数×100%；（4）不良反应及呼吸机使用情况：记录面部不适、心率加快、口鼻干燥、面部湿疹不良反应发生及呼吸机使用情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行统计学处理。正态分布的计量资料采用t检验，非正态分布计量资料采用秩和检验；计数资料采用χ2检验；采用非参数检验Mann-Whitney法检验。

2 结果

2.1 呼吸功能 治疗前， 两组 RR、SpO2、PaO2、OI比较差异均无统计学意义 （P>0.05）；治疗后两组RR、SpO2、PaO2、OI优于治疗前（P＜0.05），且 HFNC组 RR、SpO2、PaO2、OI优于面罩吸氧组（P＜0.05），详见表2。治疗前，两组呼吸衰竭严重程度分布比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，HFNC组中重症病例少于面罩吸氧组（χ2=4.242，P＜0.05），详见表 3。

2.2 临床疗效 治疗总有效率HFNC组（85.71%）高于面罩吸氧组 （62.86%），差异具有统计学意义（P<0.05）。 详见表 4。

2.3 不良反应与呼吸机使用情况 HFNC组呼吸机使用率低于面罩吸氧组（P＜0.05），两组良反应率差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表5。

3 讨论

PCP是一种呼吸系统疾病，通常发生于免疫力低下的人群，PCP的卡氏肺孢子菌与肺组织具有很高的亲和力，可长期寄生在肺组织，因此，绝大多数AIDS患者会并发PCP，也是AIDS患者发生机会性感染及致死的主要病因之一。对AIDS合并PCP患者给予及时有效的治疗对降低患者死亡率具有积极作用。

氧疗是呼吸衰竭常规的治疗方法，常规面罩吸氧能快速改善呼吸衰竭症状，减少患者痛苦[6]。面罩舒适度高，密闭性较好、死腔小，对吸入气体的影响较小，且可进行分解、更换、消毒等处理，必要时还可以再次使用，但其吸气流速度和吸入氧气量有限，缺乏湿化装置，导致患者气道干燥，分泌物不易排出。陈登翠等[7]提出，若输入氧流量远低于患者需要吸入的氧流量时，缺氧状态无法在短时间内被纠正，缺氧状态加重。面罩给氧浓度不能很好地接近生理呼吸，对正常呼吸生理过程有一定的干扰，严重者可破坏气道正常防御功能。HFNC吸入治疗系统包括加热、加湿器、一次性氧气吸入导管和过滤等功能，氧气的流量能够在1～60L/min之间进行调节，可以使用不同的通气模式间歇使用，对改善呼吸功能有重要价值[8]。吕喆等[9]指出，HFNC作为一种安全性高且氧浓度适中的氧疗方法，通过促进机体自我更新、增强免疫细胞活力以对抗疾病，从而使患者逐渐康复。

表2 两组呼吸功能比较（±s）

表2 两组呼吸功能比较（±s）

与治疗前比较*P<0.05；与面罩吸氧组比较△P<0.05

组别 n 时间 R R（次/m i n） S p O 2（%） P a O 2（m m H g） O I（m m H g）H F N C组 3 5治疗前 3 0.4 7±6.3 4 7 4.3 4±1 4.2 3 6 1.3 5±9.4 3 1 7 5.4 2±2 1.0 1治疗后 1 9.2 1±4.1 4*△ 8 9.6 5±1 6.5 8*△ 8 6.4 1±1 1.6 5*△ 2 5 4.3 4±2 5.3 1*△面罩吸氧组 3 5治疗前 2 9.1 4±5.9 5 7 4.2 5±1 0.4 7 6 1.4 7±8.9 5 1 7 6.1 0±2 0.6 9治疗后 2 4.3 5±5.0 1* 8 0.8 7±1 7.6 9* 7 2.3 9±1 2.3 2* 1 9 5.6 3±2 8.4 1*

表3 两组呼吸衰竭严重程度比较（n）

表4 两组临床疗效比较[n（%）]

表5 两组不良反应、呼吸机使用情况比较[n（%）]

谈定玉等[10]指出，HFNC呼吸湿化装置具有加温效果，提高患者舒适度；且它可以增强黏膜纤毛的清洁能力，帮助稀释分泌物而保持气道通畅和正常的呼吸功能。与无创正压通气相比，HFNC能促进鼻咽腔CO2洗脱，操作简捷，且PaCO2降低使呼吸做功显著下降，减少腹胀等并发症发生[11]。Mauri等[12]研究显示，通过HFNC给予患者湿化、加温的高流量吸氧，合并呼吸频率增加、呼吸周期缩短、通气量减少的急性呼吸衰竭患者顺利转换成低流量吸氧，占比高达66.8%。另外,HFNC可以治疗正在使用无创通气的患者，显著减少了后期的治疗费用，而机械通气常见的肺炎等也明显减少[13]。本研究发现,与面罩给氧比较,HFNC呼吸功能和呼吸衰竭严重程度改善更显著，HFNC产生呼吸末正压取决于吸气流量、RR等多种因素[14]，而HFNC治疗后RR 减少[自（24.35±5.01）次/min 降至（19.21±4.14）次/min]，呼吸功能改善。HFNC组呼吸机使用率仅为8.57%，明显低于面罩给氧组（28.57%），提示HFNC能改善氧合指数和呼吸衰竭程度，且对后期呼吸功能的恢复有重要作用。本研究根据患者呼吸功能匹配氧流量，通过流量产生气道正压，起到改善氧合的作用，与面罩吸氧比较，HFNC的SpO2、PaO2和 OI均升高（P＜0.05），由此可见，HFNC 的使用对肺功能的改善有较好的作用。