直型双极电凝镊与超声刀在甲状腺全切加中央区淋巴结清扫术中的应用对比分析＊

殷益飞，茅玲，黄选东，李红

（徐州医科大学附属淮安医院甲乳外科，淮安 223001）

近年来甲状腺癌的发病率迅速增高，在许多国家以及我国的部分地区已经成为女性最常见的恶性肿瘤[1]，其中95%为甲状腺乳头状癌，淋巴结转移率为 36%-80%[2]，外科手术仍是治疗甲状腺癌的主要手段，医院级别的不同、医生技术水平的不同，以及采用手术器械的不同是造成手术并发症的发生率不同的最常见因素[3-5]。超声刀具有切割速度较快、术野相对清晰、几乎无烟雾等优点，在临床上具有较好的应用效果。然而，由于超声刀切割后刀头周围温度相对较高等因素，仍会对甲状旁腺和喉返神经带来一定的损伤[6]。双极电凝对于3 mm以下的细小血管具有较好的凝闭止血效果，由于其尖端非常锐利，适合处理甲状腺背侧靠近喉返神经及甲状旁腺处的细小血管[7]。本研究采用直型双极电凝镊凝切技术，将其应用于甲状腺双侧全切加患侧中央区淋巴结清扫术，通过对比常规超声刀操作的甲状腺癌手术患者，探讨其在甲状腺手术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年6月至2020年6月就诊于徐州医科大学附属淮安医院行开放性甲状腺双侧全切加双侧中央区淋巴结清扫术的乳头状癌患者 120例，其中男38例，女82例，年龄21-68岁，中位年龄48岁，结合术前穿刺细胞学病理及术中快速冰冻病理确诊。根据是否使用双极电凝分为试验组（双极电凝组）及对照组（超声刀组），试验组和对照组各60例，患者的一般资料具有可比性，见表1。

表1 120例甲状腺乳头状癌患者的一般资料

1.2 主要器械 直型双极电凝镊：长12.5cm，镊尖面直径0.2mm，使用时功率为25W，对直径 1.0 mm以下的血管可以直接凝断；对于直径大于等于1.0 mm的血管先行骨骼化分离后，可行渐进凝闭和离断。超声刀购自美国强生公司，采用Focus型超声刀头。

1.3 手术方式 双极电凝组采用高频双极电凝，用直型双极电凝钳镊凝闭细小血管 2-3 mm段，用双极电凝系统的闭合钳一次性凝闭、离断相对较大血管3-5 mm段。直型双极电凝钳镊凝闭细小血管及胸甲韧带，游离甲状腺，离断甲状腺中静脉、下动静脉及其分支。分离甲状腺旁腺，钝性剥离，双极电凝镊止血，注意保护甲状旁腺及其血供；同法处理甲状腺背面的血管。完整切除甲状腺后进一步行颈部患侧中央区淋巴结清扫术。超声刀组采用超声刀先行甲状腺双侧全部切除术，患者取仰卧位，全麻后，游离颈阔肌及颈前肌群皮瓣，用超声刀切开颈白线，暴露双侧甲状腺，仔细探查双侧叶后，采用超声刀凝断甲状腺上、下级动静脉和中静脉。 待切开甲状腺假包膜后，游离并结扎或凝断背侧小血管及其相应分支，完整剥离甲状腺，注意避免损伤喉返神经及甲状旁腺，后进一步行颈部患侧中央区淋巴结清扫术。两组术野均常规放置负压引流管，术后48h予以拔除。

1.4 观察指标 观察比较各组患者手术相关指标，包括总手术时间 （从切皮开始到皮肤缝合结束）、术中出血量、术后第1天引流量；观察比较各组患者手术并发症，包括术后出血、术后声嘶症状、低钙血症。

1.5 统计学处理 采用 SPSS 20.0进行数据统计，计量资料以均值标准差()表示，采用 t检验；计数资料采用χ2检验；以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标的比较 双极电凝组总手术时间 （75.82±6.20）min， 显著短于超声刀组（86.62±5.66）min（P＜0.05）；双极电凝组术中出血量（21.08±3.16）ml，显著少于超声刀组（30.16±4.22）ml（P＜0.05）；两组差异均有统计学意义。双极电凝组术后第一天引流量（30.12±3.46）ml，与超声刀组（30.56±3.28）ml相比(P＞0.05)，差异无统计学意义，见表 2。

表2 两组手术相关指标的比较()

表2 两组手术相关指标的比较()

组别 例数 总手术时间（min）术中出血量（ml）术后第一天引流量（ml）双极电凝组超声刀组P 60 60 75.82±6.20 86.62±5.66＜0.05 21.08±3.16 30.16±4.22＜0.05 30.12±3.46 30.56±3.28＞0.05

2.2 两组手术相关并发症的比较 两组手术患者术后均没有出血病例。60例双极电凝组中有2例患者术后出现暂时性声音嘶哑（3.33%），未发现永久性声音嘶哑病例；60例超声刀组中有5例患者术后出现暂时性声音嘶哑（8.33%），也未发现永久性声音嘶哑病例（P＜0.05），两组差异有统 计 学 意义。60例双极电凝组中有4例患者术后出现低钙血症（6.67%），60例超声刀组中有8例患者术后出现低钙血症（13.33%），均无永久性低钙血症病例，两组差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

表3 两组手术相关并发症的比较()

表3 两组手术相关并发症的比较()

组别 例数术后出血（例）术后声嘶（例）术后低钙血症（例）双极电凝组超声刀组P 60 60 0 0 2 5 4 8＞0.05＜0.05＜0.05

甲状腺双侧全切加患侧中央区淋巴结清扫术已成为治疗甲状腺癌的重要手段，由于其临床疗效好、复发率较低，在临床上被很多外科医生所认可[7]。颈部淋巴结清扫术在甲状腺癌的外科治疗中占有非常重要的地位，而中央区淋巴结因其特有的解剖位置和相应淋巴引流途径的关系，往往通常被认为是甲状腺癌发生转移的首站淋巴结[9]。有文献报道中央区淋巴结转移率相对较高，在30%-50%[10，11]。对于甲状腺癌的颈部淋巴结清扫，手术前应先行仔细评估，结合手术中的探查或淋巴结活检结果，来确定颈部淋巴结的清扫范围[11]。然而，在传统的甲状腺癌手术中，手术相对复杂、持续时间长、手术尤其对于甲状旁腺的损伤相对较大，导致了术后甲状旁腺功能降低发生率较高，为提高甲状腺手术治疗效果，研究者尝试将超声刀用于甲状腺手术中。超声刀通过高频声波震荡产生的机械能，使组织细胞内的水分气话，蛋白质凝固，进而起到切割组织和止血的效果[13]。甲状腺手术时采用超声刀进行切割，止血效果好，但是由于喉返神经、甲状旁腺与甲状腺被膜紧密连接，甲状旁腺中细小血管较多，采用超声刀切除甲状腺时即使使用精细化被膜解剖术式仍可影响喉返神经及甲状旁腺，术后喉返神经麻痹及甲状旁腺功能低下发生率仍较高[14]。因此，临床上为了降低对喉返神经麻痹及甲状旁腺的损伤概率，往往采用超声刀结合传统丝线结扎的方法来处理靠近喉返神经麻痹及甲状旁腺的血管。

直型双极电凝镊电热作用使组织血管胶原蛋白和纤维蛋白等溶解变性，可以切割组织，并产生永久性管腔闭合效应，集凝血和切割功能为一身，是目前满足精细化解剖技术的理想工具[15]。双极电凝系统具有以下优点：⑴电极尖而细，尖端直径仅为0.7 mm，可紧密贴于甲状腺真被膜，在此处凝固甲状腺的三级血管，而不会触及其他组织，便于进行精细化解剖；⑵术中出血量少，术野清晰，可避免术中误伤甲状旁腺及喉返神经；⑶双极电凝的放电仅发生在2个电极之间，对周围组织所造成的热损伤大大减小，甲状旁腺和喉返神经热损伤发生率也大大降低[16]。本研究中，与超声刀组比较，双极电凝组的手术时间明显缩短，术中出血量、术后第1天的引流量均明显减少；双极电凝组甲状旁腺损伤及暂时性喉返神经损伤的发生率也均明显低于超声刀组，提示甲状腺全切时采用直型双极电凝镊可明显缩短手术的时间，减少术中的出血量，降低损伤甲状旁腺及喉返神经的风险。甲状旁腺激素是维持体内钙、磷平衡的重要指标，可维持血钙的稳定，参考血清钙、磷水平，三者可作为判定甲状旁腺损伤的有效指标。两组患者均出现永久性喉返神经损伤及甲状旁腺功能低下病例，也证实了使用精细化解剖方法确实可以降低术后并发症的发生。

综上所述，直型双极电凝镊是施行甲状腺双侧全切加患侧中央区淋巴结清扫术的理想工具，可以缩短手术时间及降低手术并发症发生率，具有较好的应用前景，期待其在临床上进一步推广。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

致谢：本研究由“江苏省六大人才高峰项目”资助。