持续质量改进对缩短急性缺血性卒中早期救治时间的临床研究＊

项正兵，柴文，饶伟，吴凌峰，屈新辉，曹文锋，徐仁伵

（江西省人民医院神经内科南昌大学附属人民医院神经内科，南昌 330006）

急性缺血性卒中 (acute ischemic stroke，AIS)最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗，包括重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)静脉溶栓和机械取栓，早期的血管再通治疗是改善患者预后的关键。然而，有研究显示，由于院内卒中救治流程的不合理，我国AIS患者早期院内救治的延误非常严重。2011年，WANG等[1]在一项中国国家卒中登记项目（CNSR）的研究，纳入132个城市的多家医院资料，发现AIS采用rt-PA静脉溶栓的患者平均到达医院到静脉溶栓时间 （the door-to-needle time，DNT） 为 116(70，150)min。而 2018 年美国心脏协会/美国卒中协会关于AIS的早期管理指南[2]建议AIS患者DNT在60 min内。因此，优化急性缺血性卒中治疗流程、减少院内延误对AIS患者的救治具有十分重要的意义。自2018年起江西省人民医院成立卒中中心，对脑卒中的诊治流程进行优化，并采用持续质量改进 （continuous quality improvement，CQI）理念管理，明显缩短了静脉溶栓和（或）血管内治疗患者的DNT，到达医院到股动脉穿刺时间 （door-to-groin puncture time，DGT)和到达医院到再灌注时间 （door-to-reperfusion time，DRT），取得了明显的效果，值的基层医院推广和应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年2月至2019年11月在江西省人民医院神经内科住院的急性缺血性卒中患者。纳入标准：⑴符合2018版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》(急性脑梗死)诊断标准[3]；⑵年龄大于18岁；⑶在时间窗内接受静脉溶栓和(或)血管内治疗的患者；⑷按我院卒中中心救治流程进行救治；⑸患者或其家属于静脉溶栓和 (或)血管内治疗前均签署了知情同意书。排除标准：⑴院内起病的AIS;⑵未行头部CT检查;⑶资料不完整；根据以上标准回顾性连续纳入研究病例232例，其中男147例，女85例，年龄22-94岁，平均(67±13)岁，静脉溶栓172例，血管内治疗87例。

1.2 研究方法 按照持续质量改进流程运行的年度分为2018年度 （2018年2月至2018年12月）和2019年度（2019年1月至2019年11月）进行分析。比较持续质量改进下，这两年度经静脉溶栓和或血管内治疗的急性缺血性卒中患者的到达医院到静脉溶栓时间（DNT），到达医院到股动脉穿刺时间（DGT)和到达医院到再灌注时间（DRT）的差异有无统计学意义。

1.3 持续质量改进(CQI)方案 参考中国金桥工程中推荐的标准持续质量改进方案[4]：⑴针对医院卒中接诊流程进行整改优化，成立急性缺血性卒中救治小组，由神经内科、神经外科、急诊室、影像科和检验科等科室骨干人员组成，建立真正意义的卒中中心绿色通道，每四周进行阶段总结。⑵每两周在科室召开急性缺血性卒中诊治共识和指南，对科室人员进行培训。⑶每周召开科室静脉溶栓和血管内治疗的医疗质量控制例会，评价上一阶段缺血性卒中急性期救治关键绩效指标的执行情况和存在的不足，制订改进方案，形成评价-干预-再评价-再干预的质量改进循环。

1.4 具体的CQI方法 为了使符合时间窗的静脉溶栓和血管内治疗的患者尽快接受治疗。急诊科接到卒中的患者立刻通知神经内科医生会诊评估，在急诊室先测血糖、抽血送检、建立静脉通路，在等待检验结果时送患者进行颅脑CT检查，同时与患者家属进行静脉溶栓治疗前初步谈话。先检查后收费;刻制静脉溶栓治疗专用章，加盖在急诊检验单、颅脑CT检查申请单；静脉溶栓治疗前仅需等待血糖、血小板计数检查结果 （因凝血功能、肝肾功能可根据病史进行初步判断)。溶栓药物先向药房借药再缴费；静脉溶栓的同时评估有无血管内治疗的指征（通过CTA、MRA评估有无大血管闭塞），如有血管内治疗指征立刻通知介入团队到位。制订出适合本院的卒中患者的诊治流程图（见图1）。定期召开CQI小组会议，评价各项关键指标的执行情况并整改;主要评价指标包括入急诊室到检验报告出具的时间，入院到颅脑CT检查时间，入院到开始静脉溶栓治疗时间，血管内治疗的患者入院到股动脉穿刺时间，入院到血管再通时间等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据处理.符合正态分布的计量资料采用 ()表示，两组间比较采用成组t检验;非正态分布数据采用中位数（四分位距）[M（P25，P75）]表示，两组比较采用Mann-Whitney u检验;计数资料采用例(%)表示，组间比较采用χ2检验;以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2018年度有共有55例给予了静脉溶栓治疗（包含桥接治疗），有30例给予了血管内治疗（含桥接治疗），其中3例未再通，再通率27/30(90%)。2019年度共有117例给予了静脉溶栓治疗 （含桥接治疗），57例给予了血管内治疗 （含桥接治疗），其中5例未再通，再通率52/57(91%)。两年度的血管再通率差异没有统计学意义（P＝0.85）。2018年度的 DNT、DGT 和 DRT 分别为 58.0（46.0，81.0）min，129.0 （98.8，180.0）min 和 215.0(150.0，269.0)min;2019年度的 DNT、DGT和 DRT分别为 58.0（46.0，81.0）min，90.0（75.0，105.0）min 和 128.5(103.5，154.5)min;2019 年的 DNT、DGT、DRT 均比 2018年的明显缩短，差异均有统计学意义（P＜0.001）。见表 1，2。

表1 2018年度与2019年度静脉溶栓治疗患者的DNT比较[M(P25,P75),min]

表2 2018年度与2019年度血管内治疗患者的DGT和DRT比较[M(P25,P75),min]

3 讨论

脑卒中具有高发病率、高复发率、高致残率及高病死率的特点。最新的研究数据表明脑卒中已成为世界第二大死亡原因，是我国居民死亡的第一位杀手[5，6]。缺血性脑卒中占了脑卒中的80%左右，其急性期的规范诊治显得尤为重要。国内外发表的AIS临床指南均强调在时间窗内给予rt-PA溶栓是最有效的治疗方式，但由于医师和患者对于溶栓意识的缺乏、院前或院内延误等原因，许多AIS患者未予以rt-PA治疗或rt-PA治疗的DNT明显延误。对于AIS患者来说，越早使用rt-PA溶栓治疗，其90d良好神经功能预后的比例就越大。为改善卒中预后，重要措施之一就是改善救治流程，缩短DNT。为了减少内延误时间，缩短DNT，美国[7]和欧洲都先后开展了诸多研究以提高溶栓医疗质量的持续质量改进（CQI）。美国通过国家卒中医疗质量改进项目已将DNT＜60 min比例从29.6%提高到53.3%，院内死亡率显著下降，出血率也明显降低，更多患者获得良好功能预后[8]。

图1 持续质量改进（CQI）后的本院卒中救治流程图

我国在十一五期间也建立了中国国家卒中登记数据库(China National Stroke Registry，CNSR)，登记显示：中国脑卒中患者静脉溶栓的DNT平均为115 min，远远高于美国或加拿大的60min，2018年美国心脏协会/美国卒中协会关于AIS的早期管理指南[2]已经建议 AIS患者DNT在60 min内。为此，我国以天坛医院为首的医院开展了医疗质量改进为目的的 “脑血管病急性期诊疗技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进研究”，即“金桥工程”，显示关键绩效指标监控和持续医疗质量改进可以明显提高脑血管病的医疗质量。国内的傅晓等在评价CQI在急性缺血性脑卒中患者给予静脉溶栓治疗的DNT方面的价值，发现DNT由CQI前的（100.1±40.4）min 降至（64.1±36.1）min，取得了明显得效果[9]。

本研究显示，利用CQI管理，静脉溶栓治疗的DNT逐年降低，DNT的中位数由2018年度的58.0(46.0，81.0)min 缩短至 2019 年度 58.0（46.0，81.0）36 min，差异具有统计学意义，达到了国家高级卒中建设的要求。通过CQI可以缩短DNT，可进一步优化卒中绿色通道流程。与国内陈小燕通过优化院内卒中应急流程能缩短DNT时间的研究相一致[10]。

2015年开始相继发表的多项临床试验证实了静脉rt-PA溶栓联合血管内治疗是有效和安全的，进一步确定对于前循环大血管闭塞引起的中等严重程度的急性缺血性脑卒中，桥接治疗优于内科标准治疗[11-13]。2018年，随着应用影像联合临床不匹配治疗醒后卒中及晚就诊卒中患者用Trevo装置行神经介入治疗（DAWN）研究和影像评估筛选缺血性卒中患者血管内治疗研究3（DEFUSE 3）两项研究的发表将机械取栓时间窗由原来6h扩展到24h[14，15]。使得血管内治疗对 AIS血管再通的安全性和有效性进一步得到证实并更改的AIS的早期治疗指南[16]。但针对血管内治疗流程建设的研究尚少，对于DGT的标准也无统一意见。美国心脏协会发起的首个针对AIS血管内治疗流程改进项目在改进后的DGT设定为 107min，国内刘建民教授团队的研究通过质量监督与持续改将DGT不断压缩到84min[17]。因此国内的AIS急诊急救专家共识将DGT目标值设定为60-90min[18]。但对DRT的标准研究尚未见文献发表。

本研究针对血管内治疗的患者，除了DGT外，加入了DRT指标，通过CQI将2018年度的DGT由 129.0（98.8，180.0）min 压缩到 2019 年度的 90.0（75.0，105.0）min。 同时 DRT 也由 2018 年度的215.0(150.0，269.0)min压缩到2019年度128.5(103.5，154.5)min，差异均有统计学意义，符合国家指南的要求。

总之，通过CQI可明显缩短了AIS早期救治的时间，经验值的向本省基层单位推广。本研究的局限性在于数据来自单中心回顾性资料，尚不能代表国内其他医院的情况，存在数据偏倚的可能，由于随访资料的缺失，本研究未能对两年度的临床预后进行完整的统计分析，是下一步的工作计划。