子宫下段U型排式缝合联合植入部位部分切除术在植入性凶险型前置胎盘中的应用＊

刘凌芝，郑九生，辛思明，周晓，王志忠

（江西省妇幼保健院产科，南昌 330006）

随着国家二胎政策开放，以瘢痕子宫为指征的剖宫产人数的不断攀升，凶险型前置胎盘合并胎盘植入的发生率也逐年增多，凶险型前置胎盘合并胎盘植入患者剖宫产术中容易发生严重的产科出血，直接威胁着母婴安全及生殖健康。因此，提高手术技巧，减少术中出血，避免子宫切除，对保障孕产妇生命安全有至关重要意义。近两年来，我院经过不断摸索，针对凶险型前置胎盘合并胎盘植入剖宫产的技巧不断改进，探讨出与传统方法不同的手术方式，取得满意疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年 5月 至2019年5月间江西省妇幼保健院医院收治凶险型前置胎盘伴胎盘植入50例，随机分成两组，对照组31例，采用传统术式止血；研究组19例，采用改良术式止血，两组孕产妇年龄、孕周、孕产次、剖宫产次比较，差异无统计学意义（见表1）。病例纳入标准：术前经彩超和（或）核磁共振（MRI）诊断凶险型前置胎盘伴植入者。排除标准：术前阴道大量出血，或伴有多胎妊娠、原发性凝血功能障碍、血小板减少、再生障碍性贫血等血液系统疾病，严重的妊娠合并症及并发症等。

1.2 凶险型前置胎盘并胎盘植入诊断标准 有剖宫产史，分娩前经彩超及MRI明确诊断为凶险型前置胎盘，胎盘附着于子宫下段瘢痕处，疑有胎盘植入[1]（见图a），术中胎盘人工剥离发现胎盘与子宫肌层界限不清；术后病理证实胎盘绒毛侵入肌层。

1.3 子宫切口愈合情况 ⑴愈合良好：术后4d彩超提示子宫切口回声均匀；⑵愈合不良：子宫切口回声不均，见不规则液暗。

1.4 手术方法

1.4.1 两种术式均在胎儿娩出前分离并下推膀胱至子宫颈内口水平，胎儿娩出后用18号导尿管于尽可能低的位置捆绑子宫下段。

1.4.2 传统的术式 胎儿娩出前分离膀胱下推至子宫内口水平，尽量避开胎盘娩出胎儿后，导尿管捆绑子宫下段近内口处，胎盘人工剥离后，子宫下段前后壁胎盘剥离面采取自宫内口水平开始进针的纵向环形缝合1-2周+子宫动脉上行支结扎，必要时宫腔纱布填塞或子宫捆绑。

1.4.3 改良术式步骤 ⑴胎儿娩出前分离膀胱下推至子宫内口水平，尽量避开胎盘娩出胎儿，导尿管捆绑子宫下段近内口处，能捆在胎盘最低位置最佳；⑵在胎盘剥离前行下段U型排式缝合 (见图b)：尽量靠近捆绑导尿管，在其上方，由一侧近宫旁边缘肌层开始由浆膜面进针，贯穿子宫前壁达宫腔，横向出针，间距2-3cm，打结，第二针是在前出针点回0.5cm左右进针，依次缝合至对侧边缘打结；⑶在剥离胎盘前切除植入子宫下段前壁的部分胎盘及菲薄的肌层组织（见图c），再人工剥离体部及下段剩余的胎盘组织，尽量清除胎盘组织；⑷子宫下段后壁及部分侧壁胎盘附着粗糙或植入的出血部位同样是采用自宫内口水平开始进针的纵向环形缝合+子宫动脉上行支结扎术，必要时宫腔纱布填塞或子宫捆绑；⑸错位缝合子宫切口：下段植入部位部分切除后，切口两侧顶端改变，将多余的切口上缘当成下缘，连续缝合。

1.5 观察指标 对比两组出血量、输血率、手术时间、术后住院时间、子宫切口愈合情况、子宫切除率。出血量采用容积法和称重法计算，输血量指输入红细胞数量，但不包含输入各种凝血因子量，由225ml全血制备1.5个单位（U）红细胞。

1.6 统计方法 采用IBM SPSS 17.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以n(%)表示。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图a：胎儿娩出前胎盘植入子宫下段；图b：子宫下段U型排式缝合；图c：子宫下段前壁胎盘植入部位及部分胎盘组织切除；图d：子宫创面止血后子宫切口错位缝合

2 结果

2.1 两组孕妇的年龄、孕周、孕次、产次、剖宫产次数如表1所示，采用t检验进行比较，两组间无显著统计学差异。

表1 两组孕妇一般资料比较()

表1 两组孕妇一般资料比较()

组别 孕次（次）产次（次）剖宫产次（次）研究组(n＝19)对照组(n＝31)年龄（岁） 孕周（周）t P 33.16±4.52 32.08±4.43 1.12 0.27 35.00±3.16 35.63±2.31-1.10 0.27 5.03±1.94 4.7±4.40 0.33 0.75 2.5±0.84 2.5±1.01 0.08 0.94 1.59±0.76 1.53±0.76 0.38 0.70

2.2 两组出血量、输血量比较 研究组出血量和输血量分别与对照组比较，出血量差异有极显著性，P＜0.01，输血量有显著性差异，P＜0.05，见表 2。

表2 两组出血量和输入红细胞数比较（）

表2 两组出血量和输入红细胞数比较（）

组别 出血量（ml） 输血量（U）研究组（n＝19）对照组（n＝31）t P 1263.16±580.431 1969.35±816.362 3.29 0.002 3.32±2.940 5.60±3.064 2.59 0.013

2.3 手术及术后住院时间比较 研究组平均手术时间及术后住院平均天数与对照组比较，差异有显著性，P＜0.01，见表 3。

表3 两组手术时间、术后住院时间比较（）

表3 两组手术时间、术后住院时间比较（）

组别 手术时间（min） 术后住院时间（d）研究组（n＝19）对照组（n＝31）t P 97.37±32.205 127.26±33.413 3.11 0.003 5.68±1.157 6.90±1.680 3.033 0.004

2.4 子宫切口愈合情况和子宫切除情况比较 研究组切口愈合不良1例，发生率5.26%；对照组切口愈合不良3例，发生率9.68%；两组差异无显著性，P＞0.05。研究组子宫切除0例，对照组子宫切除1 例，占 3.23%，差异无显著性，P＞0.05，见表 4。 两组病例42d复查彩超均提示子宫复旧良好。

表4 两组子宫切口愈合及子宫切除情况比较n(%)

3 讨论

3.1 植入性凶险型前置胎盘保守性手术治疗现状随着“二胎”政策的开放，具有二次或二次以上剖宫产史的孕妇日益增加，据报道一次剖宫产史伴前置胎盘者发生植入率为10%，而2次及2次以上剖宫产史伴前置胎盘者发生植入率则高达50%[2]。凶险型前置胎盘合并胎盘植入往往导致无法控制的产后大出血，甚至威胁到孕产妇生命安全，是产科最严重的并发症之一。因此降低凶险型前置胎盘合并胎盘植入剖宫产手术并发症，保留生育功能。是当前研究方向，凶险型前置胎盘植入保守治疗的问题也备受关注。目前凶险型前置胎盘伴植入的保守性手术治疗主要是保留患者子宫及生育功能。手术方式包括植入部分楔形切除、子宫局部全层压迫缝合、宫腔内8字缝合、宫腔间断环形连续缝合、宫腔纱条填塞、宫腔球囊压迫，必要时可行双侧子宫动脉、双侧髂内动脉结扎和子宫背带式缝合[3]。如是穿透至子宫外的胎盘植入，术前可行腹主动脉预置球囊，术中暂时性阻断血供，达到减少出血目的[4]。如术中发现有小块胎盘组织与肌层植入紧密，无明确界限不易分离时，在周围出血不活跃的情况下也可考虑局部胎盘组织留滞于宫腔，对于广泛植入者避开胎盘，行胎盘原位保留，术后再给予动脉栓塞或其他保守治疗措施。但胎盘原位保留的治疗时间长，且在保守治疗过程中有6%-17%的产妇会发生脓毒血症和晚期产后出血，需再行子宫切除[5，6]。对照组31例患者中，子宫动脉上行支结扎者20例，宫腔纱条填塞2例，所有患者子宫下段前后壁胎盘剥离面均采取自宫内口水平开始进针的纵向环形缝合，宫腔局部8字缝合，保守治疗成功率达96.77%。

3.2 改良式术式解剖学基础及方法 子宫分为宫体和宫颈，宫颈的下段构成宫颈阴道部[7]。盆腔的主要血供是骼内动脉的分支血管，除了子宫动脉，还包括膀胱中动脉和下动脉、直肠中动脉、阴部内动脉、阴道动脉等。子宫动脉在宫颈内口水平分为上、下两支，上支主要供应子宫体，下支分布于宫颈及阴道上段，与阴道动脉相吻合[8]。凶险型前置胎盘并胎盘植入子宫下段前壁和宫颈上段的血供主要来自子宫动脉上下行支，部分来自阴道动脉，且其侧支循环丰富，血管变得粗大。因此，在剥离胎盘前尽可能地阻断大部分血管，可达到减少出血目的。本研究的改良术式继承了2012年Chandraharan等提出的“Triple-P”术式中切除胎盘植入的子宫肌层、重建子宫和王志坚等采用子宫前壁切除及修补治疗方法[9]。但本研究与之不同的是，考虑到胎盘植入特殊的血流动力学改变，在剥离胎盘及缝合创面前行子宫下段U型排式缝合阻断供应子宫上下段及宫颈上段大部分血运，并将部分植入子宫下段前壁的胎盘及菲薄肌层一同切除，达到了减少出血的目的，对保留子宫意义重大。

3.3 改良式术式的可行性分析 本文作者所在团队已经有研究表明[10]：术前对胎盘植入患者进行规范临床分级诊断，制订规范化手术方式和治疗方案能有效减少术中出血量，降低子宫切除率，并且通过ROC曲线证实术前对凶险型前置胎盘进行规范临床分级诊断可进一步提高预测此疾病的凶险程度，提高诊断水平，为进一步规范化治疗手术方案提供依据[11]。本研究所有对象均进行术前分级诊断，根据植入分级选择保留子宫的保守性治疗方法。研究组19例凶险型前置胎盘并胎盘植入孕妇，采用改良式术式，平均出血量 (1263.16±580.431)ml，输注红细胞数(3.32±2.940)U，明显少于传统术式组，取得了良好的效果。改良术式组平均手术时间(97.37±32.205)min，平均术后住院时间(5.68±1.157)d，明显短于传统术式组，原因是改良术式组采用了U型排式缝合阻断了大部分血供，又切除了植入部分的部分胎盘及菲薄的子宫肌层，行胎盘人工剥离后，剥离面出血明显减少，术野清晰，而且切除前壁下段可以将该处的多个出血点一并切除；并有效暴露宫颈内口，有利于清除残留在宫颈内口附近及宫颈管里面的胎盘组织，快速确认出血点，方便缝扎止血，止血时间大大缩短。又因为术中出血减少，手术时间缩短，低血压及失血性休克概率降低，术后并发症少，所以术后住院时间缩短。比较两组病例子宫切除情况，无明显差异，但研究组无一例子宫切除，一定意义上说明改良术式优越于传统术式。两组病例子宫切除率无明显差异的原因，笔者认为可能跟研究对象中胎盘植入的部位主要是子宫下段前壁或子宫颈上段有关，而凶险型前置胎盘并胎盘植入子宫切除与否主要是跟植入位置低，面积广甚至穿透至子宫外有关，子宫下段血管表面怒张、胎盘植入宫颈下段，宫颈膨大成桶状，或植入膀胱，宫旁甚至达盆壁，胎盘无法剥离，这部分病人止血困难，出血凶险，短时间出血量达数千毫升，为抢救孕产妇生命，选择子宫切除概率明显增加[12]。改良术式组因切除了子宫下段前壁的植入部分，切口上缘变长了，缝合时出现了切口上缘较下缘长，缝合时出现了切口错位，是否影响了切口愈合？从本研究结果看，比较两组病例切口愈合情况，没有明显差异，进一步说明改良术式可行。

综合本研究结果，改良术式可明显减少出血量，缩短手术时间及术后住院时间。手术方式改变，没有增加子宫切口愈合不良及子宫切除情况，手术方法简便，操作简单，易于基层医师掌握，值得推广。