高危型人乳头瘤病毒在2年内自然清除及持续感染与宫颈病变关系的研究＊

袁建晖，范燕燕，谢彤

（江西省妇幼保健院，南昌 330006）

HPV被认为与全世界5%的癌症发生有关系，由于生理特性所致，几乎所有的宫颈癌都有HPV感染的参与[1]。大部分HPV感染的患者不会有症状和疾病发生，因为有研究称HPV会在感染后的数月内清除[2]。目前普遍认为 HR-HPV具有致癌性，持续的HR-HPV的感染被认为可以预测妇女随后罹患宫颈癌的风险较高。持续HR-HPV感染可导致不同级别的宫颈上皮病变的发生，在未经干预治疗的情况下最终在5-14年引起宫颈高级别病变和宫颈癌[3]。因此持续HR-HPV感染的患者应引起重视，进而通过研究HR-HPV自然清除率而对宫颈的未来结局做出预判。目前的一些研究称HR-HPV的型别、是否为多重感染、年龄、病毒载量、患者性伴侣数与性生活方式及初始性生活年龄等可影响HR-HPV的清除。其中高病毒载量被认为是引起HR-HPV持续存在和发展为CIN（子宫颈上皮病变）的重要因素，因此提出高病毒载量阈值可被用来预测高级别CIN的发生[4-6]。本次研究采用HC-II法检测患者HPV-DNA，通过对HRHPV阳性患者进行为期2年的随访，旨在发现HR-HPV的清除率和影响因素；对HR-HPV持续阳性患者进行分析，比较慢性宫颈炎与宫颈病变组织中病毒载量的变化趋势，探讨病毒载量预测宫颈病变发生的可能性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究选取2017年4月至2017年9月于江西省妇幼保健院妇科门诊进行常规妇科检查妇女，检查前72h内无阴道冲洗、无同房、无阴道用药，既往无子宫切除史、无放化疗病史、无宫颈疾病治疗史，无其他相关免疫疾病史，知情同意后行HR-HPV检测和液基细胞细胞学检查。共纳入483例患者进行随访，年龄区间为19-67岁，平均年龄为(38.25±9.98)岁，各入组患者均未进行药物及其他治疗干预。

1.2 研究方法 HR-HPV检测使用HC-II检测法，采取宫颈管标本进行HPV-DNA的检测，所包含的 高 危 型 别 为 ：HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、及 68，以 HPV-DNA≥1pg/ml为阳性标准。所有入组者均行液基细胞细胞学 （TCT）检测，当HPV-DNA≥1pg/ml同时阴道镜检查，必要时取活检（由资深阴道镜医师判读，当符合国际宫颈病理与阴道镜联盟的异常阴道镜判读时取活检）。 入组标准为：HPV-DNA≥1pg/ml，TCT 为NILM，阴道镜病理检查为阴性（慢性宫颈炎）。

1.3 随访时间 对入组患者的HPV-DNA检测结果，进行2年的随访，随访期间无临床干预。如果HPV-DNA转阴则随访终止，判定为HR-HPV感染自然清除；若未转阴则继续观察至2年。随访时间间隔为：每6-12个月行一次HPV-DNA检测，若检测HPV-DNA≥1pg/ml者，则行阴道镜检查，当判读为异常阴道镜所见时行宫颈病理活检，筛查出观察期间宫颈病变患者。

1.4 统计学方法 应用SPASS 20.0软件进行数据分析，2年内HR-HPV自然清除组与持续感染组平均年龄之间采用t检验；按不同年龄组别与初始病毒载量组别为变量的HR-HPV2年内清除率之间比较采用χ2检验；HR-HPV自然清除时间表示方法为均数±标准差，组间差异检验方法选择t检验；针对HR-HPV2年内持续感染病例，分析慢性宫颈炎与宫颈病变组在初始、1年、2年HPV载量的差异比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 HR-HPV清除的的一般情况 本研究共入组观察了483例患者，其中1年内转阴者为270例，清除率为55.9%；2年内转阴者为394例，清除率81.6%；在2年内所有转阴（自然清除）患者中，平均清除时间为12.7个月95%CI(12.2个月-13.3个月)。

2.2 HR-HPV清除与年龄之间的关系 入组患者的平均年龄为(38.25±9.98)岁，2年内自然清除者平均年龄为(37.70±9.88)岁，未清除平均年龄为40.(69±10.14)岁，t检验比较发现两者之间无统计学差异（P＝0.903）。共有394例患者在2年清除，各年龄组别中2年内清除率分别为：＜30岁 （86.5%）；30-39岁 （84.9%），40-49岁 （78.1%），≥50岁（73.9%），χ2检验提示各年龄组别之间清除率无明显差异（P＝0.081）。 见表 1。

表1 不同年龄组别之间清除率的比较

各年龄组别之间在2年内自然清除率无统计学差异（χ2＝6.732，P＝0.081）

不同年龄组别2年内所有转阴患的平均清除时间分别为：＜30岁、30-39岁、40-49岁的平均清除时间均不存在显著差异（＜30岁VS30-39岁t＝0.610，P＝0.543；30-39 岁 VS40-49 岁 t＝0.809，P＝0.419；＜30 岁 VS40-49 岁 t＝0.132，P＝0.895），≥50 岁的平均清除时间均明显低于其他三组 （≥50岁VS＜30 岁 t＝2.523，P＝0.013;≥50 岁 VS30-39 岁 t＝2.260，P ＝0.025;≥50 岁 VS40-49 岁 t＝2.799，P ＝0.006），见表 2。

表2 不同年龄组别之间清除时间的比较()

表2 不同年龄组别之间清除时间的比较()

清除时间（个月）＜30岁30岁≤年龄＜40岁40岁≤年龄＜50岁≥50岁12.81±1.14 12.72±1.06 12.83±1.09 12.32±1.01

2.3 初始病毒负荷载量与清除时间的关系 将初始病毒负荷载量按 HPV-DNA＝1-10pg/ml、10-100pg/ml及＞100pg/ml分为低病毒载量组、中病毒载量组和高病毒载量组3组，分别计算其2年内自然清除率及平均清除时间。2年内低、中、高病毒载量组自然清除率分别为：87.1%、80%、72%，χ2检验提示低病毒载量组与高病毒载量组在2年内自然清除率有统计学差异（χ2＝10.853，P＝0.001），但低病毒载量组与中病毒载量组之间 （χ2＝3.592，P＝0.067）和中病毒载量组与高病毒载量组之间（χ2＝2.249，P＝0.175）在2年内自然清除率的比较无统计学差异，见表3。

表3 不同初始病毒负荷载量组别之间清除率的比较

3组患者在2年内共有394例清除，其平均清除时间分别为：低病毒载量组平均清除时间相比中病毒载量组与高病毒载量组明显缩短 （低病毒载量组 VS 中病毒载量组 t＝11.117，P＝0.000； 低病毒载量组 VS 高病毒载量组 t＝7.693，P＝0.000），高病毒载量组与中病毒载量组的平均清除时间无明显差异（t＝1.392，P＝0.165），见表 4。

表4 不同年龄组别之间清除时间的比较()

表4 不同年龄组别之间清除时间的比较()

清除时间（月）低病毒载量组中病毒载量组高病毒载量组12.10±1.08 13.44±1.04 13.23±1.01

2.4 2年内未自然清除者病毒载量与宫颈病变的关系 89例患者在2年内HR-HPV未自然清除，阴道镜病理随访有28例患者在2年内出现宫颈病变，其中CIN1患者25例、CIN2患者2例、CIN3患者1例，61例患者仍为慢性宫颈炎，宫颈疾病的发生率为31.5%，其中CIN2+发生率为3.37%。将未自然清除者按阴道镜病理结果分为慢性宫颈炎组与宫颈病变组，分析两者的初始病毒载量、随访1年病毒载量、随访2年病毒载量有无统计学差异。经χ2检验提示两者病毒载量在初始、1年、2年的随访中均无统计学差异，P＝0.557、P＝0.734、P＝0.124。

3 讨论

3.1 HR-HPV的清除率 哥伦比亚发布的一项研究称[7]，对于一组中位年龄为29岁的妇女进行为期5年的随访发现HR-HPV的清除率为93%；哥斯达黎加对HR-HPV的清除率进行研究称，6月内和12个月内HR-HPV清除率分别为55%和67%；加纳对104例感染了HR-HPV的妇女进行4年的随访发现，93.3%患者的HR-HPV被清除，但另有21.2%新发的感染，再次的感染型别与初始型别不同。南韩[8]对HR-HPV进行两年的随访观察87.6%的HR-HPV被清除，但是HR-HPV的初始感染与性伴侣数有关，但其持续状态与性伴侣数无关。本研究共入组观察了483例患者，其中1年清除率为55.9%；2年内清除率81.6%，与大部分的研究结果相吻合。并且在2年内自然清除的394例患者中，平均清除时间为12.7个月，提示对于HPV阳性的患者的平均随访时间应不少于1年。

3.2 HPV清除与年龄 国内外[9]一些研究支持HPV感染率曲线呈现“U”字型分布，即小于20岁和大于60岁的年龄组别中存在HPV感染的两个高峰，而30-39岁年龄组别处于最低峰。某些年轻女性的第一次性生活是与HPV携带者进行，由于处于性活跃期，之后的1年内，HPV感染可达到高峰，形成第一个感染高峰。但针对年龄较大女性[10]，环境因素是使HR-HPV逃避免疫清除的原因，HRHPV可在初次感染后在细胞内维持较低拷贝量以躲避细胞免疫，在合适的环境下（更年期状态、老龄等），病毒复制被重新激活，这就解释了在绝经后在人群中可发现第二个HPV感染高峰。我国发表了一项涉及2010-2017年之间的关于HR-HPV持续时间的回顾性分析研究[11]，发现年龄与HRHPV的清除关系，即每增加5岁，HR-HPV的清除率下降15%，95%CI(11%-19%)。而国外研究称[12]，随着年龄的增加，HR-HPV的清除率只是略有下降 OR＝0.99;95%CI(0.98-1.00)。张文璎[13]等研究称，采用HC-II检测方法对107例患者进行随访，不同年龄组间中位清除时间差异无统计学意义（P＝0.384)。国外一组对227例HR-HPV患者进行为期5年的随访[14]，发现HPV16的感染是影响清除的原因，而患者年龄、病毒载量在HR-HPV清除过程中均无明显影响作用。本研究发现不同年龄组之间的2年清除率之间比较无统计学差异 （P＝0.081），整体483例患者按年龄分层的清除规律无统计学差异（P＝0.143）。提示在HPV感染的患者中，年龄差异不是影响临床干预的依据。反复的HPV感染可能是诱发机体免疫增强的因素，老年患者体内存在有既往对HPV应答的记忆，这对于HR-HPV的清除有促进作用。

3.3 HPV清除与初始病毒载量 目前常用的HPV病毒载量的检测包括Cobas 4800检测法及HC-II检测法，但不同研究的结论有差异。荷兰一项研究使用Cobas 4800检测法研究关于HPV16/18的自然清除率发现[6]，该研究探讨了16-29岁年轻女性的HR-HPV清除率及相关影响因素分析，一年内HPV16和HPV18的清除率分别为42%和56%，病毒载量高低在病毒持续感染与清除组织之间有统计学差异，其中 HPV16(P＝0.022)、HPV18(P＝0.013)，logistic分析发现HPV16和HPV18病毒载量与病毒持续感染的相关，归因比分别为OR＝1.279(95%CI：1.074-1.524) 和 OR＝1.256(95%CI：1.028-1.533)。美国一项使用HC-II检测法研究HPV病毒载量[15]，发现每增加10单位病毒载量，HR-HPV持续感染风险会增加数倍，OR＝4.31(95%CI：2.20-8.45)。我国崔立阳[16]等对使用HC-II法对148例H RHPV感染患者进行为期3年的随访发现，HRHPV的自然清除率为69.59%，logistic多因素分析发现较大年龄、性伴侣数目多、病毒负荷高及生殖道炎症是HR-HPV持续感染的危险因素。秦广益[17]使用HC-II法分析HR-HPV潜伏感染者病毒清除状况研究称，HR-HPV自然清除时间为（173.77±98.16）d，2年自然清除率为88.02%，病毒的清除时间与年龄无显著相关性（P＝0.384)，与病毒载量呈正相关性(P＝0.013）。也有持相反意见的研究称[18]，HR-HPV病毒载量与其清除率无相关性。张文璎等使用HC-II检测法研究称[13]，通过比较HR-HPV自然清除妇女与持续感染妇女中病毒载量的中位数，差异无统计学意义（P＝0.061），其认为病毒载量只是反应了所检测的样本中的病毒载量数值，而不能代表患者身体中病毒载量的高低，因此认定HR-HPV载量不会影响清除率。本研究利用HC-II检测法检测样本中HPV病毒载量，提示初始低病毒载量患者在清除率与清除时间上都具有优势，而中、高病毒载量患者具有更低的清除率和更长的清除时间，在临床治疗中，可适当予以干预以缩短感染时间。

3.4 HPV载量与宫颈病变发生的关系 有研究称[19]，相对于正常宫颈组织，HR-HPV在宫颈病变组织中，有更高的病毒载量，从而提出高载量HRHPV可更好的预测CIN2+发生率，敏感性和特异性均较高，当细胞学为阴性时，高载量的HPVDNA可降低81%CIN2+的假阳性率。李凌等[20]也发现，使用HC-II和HybriMax两种方法检测HRHPV病毒载量和HPV亚型，将HPV-DNA≥10pg/ml定义为高病毒载量，对HR-HPV阳性患者进行24月的随访，发现高病毒载量的患者的CIN2+发生风险较高，其相对危险度RR＝42.24（95%CI：4.76-375.2），得出结论高病毒载量可有效预测CIN2+发生率。但我国杨亮亮研究发现[21]，通过使用HC-II法测量在正常宫颈与宫颈病变及宫颈癌样本中病毒载量，当剔除病毒负荷＜5pg/ml样本后发现，各组之间无统计学意义（P＝0.214），得出 HRHPV病毒载量与宫颈病变关系不明显的结论。本研究有89例患者在2年内HR-HPV未能正常清除，其中发生宫颈病变者为28例，发生率为31.5%，其中CIN2+发生率为3.37%，提示应该加强对2年内HPV-DNA未转阴患者的关注。但是在慢性宫颈炎组与宫颈病变组之间，HPV-DNA的载量在初始时间、随访1年、随访2年均无统计学差异（P＝0.557、P＝0.734、P＝0.124）。 可能是因为 HC-II测量法并不能测量出HR-HPV的具体型别，而不同型别的HR-HPV的致病力不同所导致。

总之，本次研究数据提示，对于HR-HPV阳性患者的随访时间应不少于1年，对于初始HPVDNA载量＞100pg/ml者应引起注意，提示其更低的转阴率和更长的清除时间。并且持续2年HRHPV阳性者，发生宫颈病变的几率高，应积极进行阴道镜病理的随访。

本研究存在一些不足之处，HR-HPV的感染与多种因素有关，所以清除时间也会受影响。有报告提出，不同类型的HR-HPV的持续感染所导致CIN2+病变的发生率不同，HPV16/18/31/33型别的持续感染的患者中，清除时间最长，并且最终在28%的患者在14年内进展成为CIN2+，致病率最高[22]。目前HPV疫苗已经上市，芬兰一项研究发现在使用双价HPV疫苗后，CIN3+的发生率下降66%，HPV疫苗的诞生带来了消除宫颈癌的希望[23]。而患者通过接种疫苗来对未感染型别HPV的免疫作用，也可间接降低HR-HPV持续感染时间。因此在接下来的研究中我们也同样应该关注不同型别特别是我国常见的HPV16、HPV58等的HRHPV感染的自然清除时间和致病时间，同时研究在完成接种HPV疫苗的患者中HPV的自然清除时间和致病时间。