职业性噪声聋诊断与两级鉴定案例分析

杨冬玲，姚宏伟

(1.南京鼓楼医院集团仪征医院，江苏扬州 211900 2.中国石化仪征化纤有限责任公司，江苏扬州 211900)

近年来，职业性噪声聋发病呈逐年上升趋势，随之而来的劳资纠纷也越来越多。因此，如何客观、科学地开展职业性噪声聋的诊断与鉴定就显得非常的关键。本文通过对近期1例疑似职业性噪声聋病例的诊断和两级鉴定过程进行回顾，分析可能影响诊断和鉴定结果的因素，探讨存在的问题并提出对策，以期今后更好地促进职业病诊断与鉴定实践工作的正确开展。

1 案例资料

1.1 劳动者基本情况和噪声危害接触史

该劳动者为男性，49岁。1988年12月—1995年10月在甲厂A岗位工作，每天接触噪声约4 h；2000年6—8月在丙厂C岗位工作，每天接触噪声8 h；2008年10月—2016年2月在戊厂E岗位工作，非连续性生产，间断接触噪声。表1结果显示，1988年12月—1995年10月的7年期间，以及2000年6月—2005年8月的5年期间，该劳动者接触噪声强度超标(8 h等效声级≥85 dB(A))，2018年4月至诊断时1年间接触的噪声强度在80 dB(A)左右，其余职业生涯中接触的噪声均低于80 dB(A)。

劳动者检出疑似噪声聋时的所在装置为新建项目，正处于试生产期间，企业为了进一步确认所在岗位劳动者接触噪声强度，委托第三方机构进行了个体噪声检测，噪声强度76.3～78.1 dB(A)。在2019年11月该装置的竣工验收个体噪声检测中，该岗位噪声强度72.5～83.9 dB(A)。

1.2 职业健康检查情况

该劳动者听力检查结果最早能追溯的年份为2000年，2000—2008年期间职业健康检查听力测试正常，2009年开始出现高频听力下降，听力检查结果见表2(未进行年龄、性别修正)。2019年6月在岗期间职业健康检查结论为“疑似职业性噪声聋”。

1.3 职业病诊断情况

2019年7月劳动者所在企业根据该劳动者本年度在岗期间职业健康检查“疑似职业性噪声聋”的体检结论，向所在地市级疾病预防控制中心申请了职业病诊断。诊断机构按照职业病诊断程序为该劳动者进行了3次纯音听阈测试，安排劳动者在属地三级医院进行了相应听力临床检查。听觉脑干诱发电位Ⅴ波反应阈左耳65 dBnHL，右耳45 dBnHL；耳声发射DPOAE双耳未通过；40 Hz听觉相关电位左耳500 Hz-40 dBnHL、1 000 Hz-40 dBnHL、2000 Hz-50 dBnHL，右耳500 Hz-40 dBnHL、1 000 Hz-40 dBnHL、2 000 Hz-50 dBnHL；声导抗双耳鼓室图呈A型；听阈测试结果详见表3(未进行年龄、性别修正)。2019年9月9日市疾病预防控制中心出具了“职业性轻度噪声聋”的诊断结论。

表1 职业史和噪声危害接触情况

表2 职业健康检查纯音听阈测试结果 dBHL

表3 职业病诊断期间多次纯音听阈测试结果 dBHL

1.4 职业病鉴定情况

企业对“职业性轻度噪声聋”的职业病诊断结论有异议，2019年9月向该市职业病鉴定委员会申请进行职业病鉴定，11月5日市职业病诊断鉴定委员会出具了“无职业性噪声聋”的鉴定结论。劳动者对市职业病鉴定委员会的鉴定结论不服，2019年11月向省职业病鉴定委员会申请了职业病再鉴定。2020年5月20日省职业病诊断鉴定委员会综合“劳动者噪声职业接触史、诊断鉴定会上的主诉交流、以及主客观听力检查报告、劳动者2018年4月听力检查双耳高频平均听阈小于40 dB、2019年多次听力检查发现多个频率听力阈值重复性差、主观听力检查结果与客观不符”等情况，依据GBZ49-2014《职业性噪声聋的诊断》[1]，出具了“无职业性噪声聋”的鉴定结论。省级职业病鉴定为最终鉴定结论。

2 分析讨论

职业病诊断与鉴定制度是一种以医学知识为基础，以解决劳动者健康权益责任纠纷为最终目的，实行举证责任倒置的准仲裁制度[2]。诊断结论事关用人单位和劳动者双方当事人的利益，甚至关系到工伤保险基金的公共利益。因此，职业病诊断与鉴定相关工作既须符合职业病诊断与鉴定制度的规定，亦须经受社会与法律的严格检验。本案例中职业健康检查机构和职业病诊断机构所作出的结论最终被两级鉴定机构推翻，提示这2家机构在诊断活动过程中对证据资料的分析和归因推断有偏差。2005年8月以前劳动者所从事的A岗位和C岗位噪声危害均较大，8 h等效声级均大于85dB(A),但2008年听力测试正常。2008—2018年期间所从事的工作噪声危害相对较低，基本低于80dB(A)，期间历年的听力测试结果也基本趋于相对平稳，无发展的态势。在劳动者接触噪声水平无明显变化的情况下，该劳动者在2019年在岗期间的职业健康检查中检出听力有明显下降，显然与劳动者接触噪声危害的关联性不大。职业健康检查机构坚持只根据当年度体检结果出具“疑似职业性噪声聋”的结论，而未充分结合劳动者历年职业健康监护资料和噪声危害接触史，这也有悖于定期开展职业健康监护的意义。用人单位虽然不认同体检结论，但也必须依据体检机构结论开展职业病诊断工作。职业病诊断期间劳动者多次进行纯音听阈测试，包括在同一诊断机构和不同医疗机构检查，但测试结果差异性较大，各频率测试结果偏差多大于10 dB(A)，不符合科学规律。虽然用人单位在申请职业病诊断时，就以上理由与诊断机构进行了沟通，但诊断机构最终还是基于保护劳动者的宗旨，做出了“职业性轻度噪声聋”的诊断结论。

职业性噪声聋诊断虽然有相应的诊断标准为依据，但实际工作中常因诊断医师对标准、规范的理解不同，致使所作出的结论不尽相同。据报导[3,4]，职业性噪声聋已成为我国除职业性尘肺病外发病最多的职业病病种。究其原因，虽然绝大部分病例是由于噪声危害日趋严重所导致，但其中也不乏一些是由于诊断医师掌握标准不严和过度保护劳动者权益所致。因此，建议国家制订职业性噪声聋诊断操作规程，将劳动者连续3年以上接触8 h等效声级均大于85dB(A)噪声作为开展诊断的先决条件，并符合听力渐进性下降的发展规律，在诊断医师取证培训时，将操作规程作为重点内容进行规范化培训。纯音听阈测试为主观检查，结果的真实性与被测试者和测试者均有一定的相关性。被测试者主观配合、耳鸣症状或存在其他疾患都可能对结果有影响，就需要测试者经验丰富，采取一定的测试技巧，最大限度的减少这种主观影响。考虑职业性噪声聋诊断与听力学专业知识的特殊性，建议提高职业性噪声聋诊断医师准入门槛，类似尘肺病诊断要有读片考核，增加听力学专业知识培训考核。

《职业病诊断与鉴定管理办法》(卫生部第91号令)对职业病诊断证明书和职业病鉴定书内容做出明确规定，诊断书包括劳动者、用人单位基本信息、诊断结论和诊断时间，鉴定书包括劳动者、用人单位基本信息及鉴定事由、鉴定结论及其依据、鉴定时间。从本案例职业病诊断书和两级鉴定书形式来看，均符合上述规定，但是职业病诊断书和市级职业病鉴定书缺少诊断和鉴定结论的支持理由，而省级鉴定书以附件形式对其鉴定结论进行了详细说明，值得借鉴和推广。建议职业病诊断和鉴定书均采用这种形式，明确告知劳动者和用人单位诊断或鉴定相关结论的理由，如果劳动者和用人单位在知晓和认可理由后，可能就不会申请后续的鉴定程序。《职业病诊断与鉴定管理办法》(征求意见稿)2019年底已在征求意见，建议修订时予以考虑，使职业病诊断与鉴定工作进一步科学规范。

3 结论

职业性噪声聋诊断是一项涉及多学科、专业技术性极强、受主观影响较大且复杂的工作[5]，职业健康检查机构、职业病诊断和鉴定机构只有更多地运用循证医学和归因诊断思维，以事实为依据、以科学为准绳，尽力做到客观公正、不偏不倚，才能体现职业病诊断与鉴定结论的科学性，才能最大限度地维护劳动者和用人单位的正当权益。