前内侧肌间隙入路松解治疗退变性肘关节僵硬的临床探索

李海滨，王铭，杨学桥，刘会欣，郭殿军，邓广明，付洪睿

(青县人民医院骨关节科，河北 沧州 062650)

肘关节是上肢重要的连接结构，在上肢功能中发挥着极为重要作用。肘关节僵硬又称肘关节僵直，是各种原因造成肘关节活动度丢失导致的，严重影响患者工作、生活质量。Morrey等[1]于1981年通过实验研究提出，肘关节运动范围屈伸30°～130°、旋前旋后各50°，可满足大部分日常生活所需。随着时代发展以及人们对美好生活的追求，患者对肘关节功能提出了更高的要求。当非手术治疗不能恢复肘关节运动功能且严重影响日常生活时，就需要手术松解。

临床上肘关节僵硬最常用的分型是Kay分型和Morrey分型。Kay分型[2]主要根据影响肘关节活动的结构不同进行分类：Ⅰ型为软组织挛缩，Ⅱ型为软组织挛缩伴异位骨化，Ⅲ型为无移位的关节内骨折伴软组织挛缩，Ⅳ型为有移位的关节内骨折伴软组织挛缩，Ⅴ型为创伤后骨赘。Morrey分型则依据病因和解剖位置，分为关节内型、关节外型和混合型[3-4]。退变型肘关节僵硬病变主要是关节内骨赘及关节囊挛缩，属于Kay分型Ⅰ、Ⅱ型或Morre分型中的关节内型和混合型。既往以创伤后肘关节僵硬的研究居多，诸多的手术入路及治疗方案被提出来，包括外侧入路、内侧入路、前内侧入路、后入路、前入路、内外侧联合入路的肘关节松解手术、关节镜下肘关节松解及肘关节置换术等，对于合并尺神经症状状行内侧入路松解并同期进行尺神经前移等，都取得了很好的临床效果。无论采用哪种技术或选择哪种手术入路，最重要一点就是能够让手术医生充分的观察和处理肘关节前后腔室的病理改变，同时最大程度减少对肘关节正常结构的干扰。然而，各种技术都有各自的优缺点。

和创伤后肘关节僵硬一样，肘关节退变也是肘关节僵硬常见病因之一，主要好发于重体力劳动者，如：泥瓦匠、搬运工等。主要临床表现为肘关节活动功能受限，同时合并尺神经卡压症状，故首选内侧入路。鉴于传统内侧入路均需较多的肌肉剥离，前入路干扰肱动脉及正中神经，笔者受上海仁济医院董宇启教授研究[5]启发，通过肘关节前内侧旋前圆肌、桡侧腕屈肌间隙入路，显露肘关节前室，进行骨赘及关节囊切除，松解关节内型或混合型僵硬的肘关节僵硬，取得了很好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)严重的肘关节功能受限屈曲小于105°，伸直受限大于30°，伴有或不伴有尺神经卡压症状，经正规保守治疗3个月无效；(2)术前拍摄肘关节正侧位X线片及CT重建检查，可见关节周围大量骨赘增生，关节间隙明显狭窄，符合退变性肘关节炎指征；(3)患者依从性良好，术后能配合康复锻炼；(4)患肢肌力、肌张力正常。排除标准：(1)排除类风湿性关节炎、创伤后关节僵硬等；(2)肘关节周围皮肤瘢痕挛缩，影响关节活动；(3)肘关节周围感染，慢性关节内感染、骨髓炎等；(4)患者依从性差，偏瘫、肌力减退或认知功能异常等。

选取2016年8月至2019年8月在我科经肘关节旋前圆肌、桡侧腕屈肌间隙入路松解治疗退变性肘关节僵硬19例，其中男15例，女4例；年龄43～62岁，平均(53.6±1.2)岁。右肘13例，左肘6例；15例为主力侧；合并尺神经卡压症状11例。病程4个月～5年，平均(3.5±0.5)年。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 病史采集及细致查体，记录肘关节活动范围、皮肤情况、有无尺神经卡压症状、疼痛程度。留取近1个月的肘关节正侧位X线片及三维CT重建资料，评估基本骨性结构是否正常，骨赘及游离体大小、位置等。

1.2.2 手术方法 采用臂丛麻醉，患者仰卧于手术台上，前臂外展于小桌上，手术在止血带下进行。取肘关节内侧弧形入路，保护前臂内侧皮神经，首先显露尺神经，游离并保护，将皮瓣前内侧游离，寻找旋前圆肌及桡侧腕屈肌间隙，分离肌间隙屈曲肘关节，以1把Homann拉钩向内侧牵开旋前圆肌及肱肌，1把甲状腺拉钩，向外侧牵开桡侧腕屈肌，内侧副韧带前束有桡侧腕屈肌保护，损伤概率较小，切开关节囊即可显露尺骨冠突及前方关节腔(见图1)。按术前规划，切除冠状突骨赘与桡骨小头平齐，以磨钻或骨刀修整冠突窝，屈伸肘关节，以手指探查前方关节腔是否残留条带状关节囊，影响关节伸直活动，予以切除或上止点处彻底松解。对于肘关节后室病变，沿尺神经沟切开内侧副韧带横束及斜束，显露尺骨鹰嘴及肱骨滑车内缘并向近端延长以显露鹰嘴窝，切除内侧肌间隔及关节囊，直视下以骨刀及咬骨钳去除增生的骨赘，扩大鹰嘴窝。术中测试肘关节屈伸活动范围，屈曲到达130°以上，伸直受限小于10°，前后旋大于50°，并于最大伸直位测试肘关节的稳定性。如术前肘关节屈曲小于100°，则行尺神经前置处理，否则回纳于尺神经沟内，松止血带，彻底止血后，深层留置引流管，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。

图1 旋前圆肌与桡侧腕屈肌间隙入路示意图

1.3 术后处理 术后2 d拔除引流管后，每日被动屈伸及前臂旋转活动锻炼2次，无需特殊镇痛处理，以患者忍受的最大活动范围为度，锻炼后及时予冰敷处理，并逐渐增加锻炼活动次数。术后2周拆线，并继续进行屈伸活动功能锻炼，口服吲哚美辛25 mg 3次/d至术后6周，预防异位骨化。

1.4 疗效评价 随访期间进行临床及影像学检查。采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评估疼痛程度，用量角器测量肘部手术前后的运动范围，采用Mayo肘关节功能评分(mayo elbow performance score，MEPS)评价肘关节功能：包括疼痛(45分)，运动(20分)，稳定性(10分)，日常生活功能(25分)。总分≥90分为优，75～89分为良，60～74分为一般，<60分为差。

2 结 果

19例患者均获3～24个月随访，平均(11.3±0.8)个月。术后3个月，MEPS评分为(91.58±8.51)分，与术前(66.84±14.26)分比较差异有统计学意义(P<0.001)。按MEPS标准评定，优11例，良6例，可2例，优良率89.47%。患者疼痛均有明显缓解，术前VAS评分平均为(3.05±1.23)分，术后为(0.63±0.60)分，差异有统计学意义(P<0.001)。术后活动范围明显改善，肘关节屈曲由术前(101.21±12.45)°增加到术后(127.63±5.79)°，伸直受限由术前(27.63±8.72)°改善到术后(9.74±3.90)°，差异有统计学意义(P<0.001)，屈伸弧度平均增加(44.37±12.09)°，所有患者的前臂旋转也得到了改善，尺神经卡压症状均获得满意恢复。

所有患者切口均Ⅰ期愈合，除1例术前无尺神经症状的患者，术后出现短暂尺神经麻痹，经保守治疗已痊愈外，无其他严重的并发症发生。随访期间无异位骨化发生，没有患者出现屈腕屈指无力或肘关节不稳定。

表1 手术前后肘关节相关指标比较

3 讨 论

Morrey分型依据病因和解剖位置，分为关节内型、关节外型和混合型[1-2]。退变性肘关节僵硬属于内源性或混合型挛缩，以从事体力劳动的中老年男性患者多见。肘关节是负重关节，由于长期重体力劳动，造成关节软骨破坏、关节失稳继发骨赘形成、关节内游离体形成等导致关节内黏连及机械性卡顿，造成关节运动范围逐渐缩小，其病理改变类似于下肢的膝关节骨关节炎。手术适应证：屈伸活动范围<105°；难以完成吃饭、穿衣、梳头、上厕所等日常生活需要；肘关节疼痛等；经口服药物及物理治疗6个月以上无改善者[6]。退变性肘关节僵硬的患者，往往前后关节囊均存在严重的退变，其前方关节挛缩、后方鹰嘴及鹰嘴窝骨赘增生、游离体等是造成伸直受限的原因，而后方软组织挛缩，前方冠突、冠突窝、肱骨小头前方骨赘卡顿结果是屈曲功能障碍。术前需进行肘关节X线及三维CT重建检查，结合仔细查体，判断病因所在，制定恰当的手术方案。

以往的研究中，无论关节内、关节外或是混合型肘关节僵硬，众多不同的手术方法都被证明是成功的，每种方法都有其各自的优缺点。Mansat等[7]所描述的原始侧柱方法具有非常大的应用价值，但通过侧柱入路很难从侧方切口看到后内侧腔室。Cohen等[8]报告采用保留外侧韧带的方法治疗外伤性肘关节僵硬，经外侧Kocher入路，于肘肌和尺侧伸腕间隙进入后侧室进行松解，取得了满意疗效。Vardakas等[9]报道后正中入路劈肱三头肌腱，由后侧经鹰嘴窝贯通冠状突窝，并由此来清理前方冠突的骨赘并松解前方关节囊，但由于空间狭小，操作困难。而传统后正中入路，需要在皮下筋膜层进行广泛剥离，以显露肘关节两侧，术后有出现皮下血肿或切口裂开的风险。传统内侧入路中Hotchkiss延长入路[10]又称过顶入路，可显露肘关节前方上方，常用于肘关节僵硬的手术松解，但需要松解旋前圆肌附着点，创伤较大。杨小华[11]介绍了经肘前方于肱动脉和正中神经间隙进入肘关节前方的入路，对肘关节前方进行较为充分的显露，可用于肘关节僵硬松解，但其需在重要的神经血管的间隙内操作，技术要求及风险较高，而且需要单独在肘前切1个大“S”形切口，临床较少使用。高鹏等[12]报道肘关节开放松解术联合外固定支架治疗肱骨骨折术后肘关节僵硬，虽然取得满意的疗效，但手术创伤大，剥离广泛，且需要外固定架辅助固定，增加了患者经济负担。Kruse等[13]介绍经外侧入路结合后方小切口劈开肱三头肌腱入路进行肘关节松解，结果令人满意。顾三军等[14]采用小切口治疗创伤后肘关节僵硬同样获得了满意的效果。近年来，关节镜下肘关节挛缩松解术已成为一种流行的治疗方法。关节镜下手术的优点是切口小、失血少、术后疼痛轻，运动范围的改善结果与开放式手术相当[15-16]，但是肘关节镜手术技术难度高，学习曲线长，有报道称肘关节手术后并发症的总发生率高达11%[17]。对于既往有肘关节神经移位手术的患者风险更高[18]。故开放手术松解仍是目前肘关节僵硬治疗的金标准。

贺韬等[5]经前臂旋前圆肌、桡侧腕屈肌肌间隙入路，进行尺骨冠突骨折的内固定治疗。笔者借鉴此入路对所有患者均选择内侧皮肤切口，在深层分离时，选择经前臂旋前圆肌、桡侧腕屈肌肌间隙入路，屈肘显露肘关节前方，进行骨赘清除及关节囊松解处理。该入路类似于Hotchkiss入路的远端部分，但不松解旋前圆肌附骊点，因其接近肘关节前方，利于前方结构显露。解剖研究[19]半屈曲位牵开旋前圆肌与桡侧腕屈肌间隙可获得充足空间以显露肘关节前室，清除冠突、冠突窝以及肱骨小头前方的骨赘，松解前方关节囊。该入路具备以下优点：(1)内侧1个皮肤切口，处理前室病变同时，通过尺神经沟并沿内侧肌间隔分离，可同时处理内侧副韧带横束、斜束及后关节腔内绝大部分病变；(2)通过此入路手术，可同时松解尺神经[20]，何劲等[21]认为对于严重的肘关节僵硬，为避免术后尺神经损伤，应常规做尺神经前移处理，对于术前合并尺神经症状者尤为适合。文献报道术前肘关节屈曲小于100°的患者，术后出现尺神经损伤症状风险较大[22]，术中给予尺神经前置处理；(3)此入路为真正的肌间隙入路，不过多剥离内侧肌肉组织，副损伤非常小。

本研究的不足之处为纳入的病例较少，随访时间尚短，缺乏前瞻性随机对照研究，且对于肘关节后外侧结构松解困难患者需加额外侧辅助入路，未在本研究列出。尽管手术后患者肘关节功能得到很大程度恢复，能满足大部分日常生活所需，但较正常肘关节功能，尚有一定差距。

本研究在对肘关节挛缩的外科治疗中，开展了一次新的入路和手术方案的探索，取得了较为满意的结果，是一种安全、有效的替代方法，而且学习曲线短，手术风险较低，较易于在各级医院开展。