Ⅰ期全髋关节置换术治疗股骨转子下骨折合并同侧股骨头坏死

张盘军，王勇，蒋建农，朱和平，沈优

(江苏大学附属宜兴医院骨科，江苏 宜兴 214200)

股骨转子下骨折通常指发生于小转子至其远端5cm之间的骨折[1]。该型骨折临床常见，约占所有髋部骨折的25%[1]。然而，股骨转子下骨折合并同侧股骨头坏死少见，此类损伤多见于老年患者，合并较多的内科疾病，骨质条件欠佳，治疗极其困难[2-6]。关于股骨转子下骨折合并同侧股骨头坏死的手术方式有两种不同意见[2-3]：一种主张首先内固定治疗骨折，必要时日后行全髋关节置换术。另一种主张选择Ⅰ期全髋关节置换术同时处理骨折和股骨头坏死。具体选择何种手术方式最为理想，存在较大争议[2-5]。2009年6月至2018年5月我院共收治7例股骨转子下骨折合并同侧股骨头坏死患者，均采取生物型全涂层股骨长柄假体Ⅰ期行全髋关节置换术，取得了满意的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共7例，男5例，女2例；年龄56～79岁，平均(67.58±7.89)岁；右侧5例，左侧2例。致伤原因：平地跌倒致伤5例，骑电瓶车摔伤2例。股骨转子下骨折按照Seinsheimer分类[1]，ⅡB型5例，ⅢA型2例，骨折形态均为长斜形或长螺旋形。股骨头坏死按照Ficat分期均为Ⅳ期[7]。患髋病史2～20年，平均(8.00±5.42)年。伤前均存在髋部疼痛和活动受限，所有患者伤前均能独立下地行走，其中4例需要借助拐杖，3例无需借助任何工具。6例伴有内科疾病，其中高血压5例，糖尿病3例，慢性支气管炎2例。受伤至手术时间3～7 d，平均(4.14±1.36)d。

1.2 手术方法 术前准备：所有患者入院后均行胫骨结节骨牵引，消肿、镇痛等对症处理，完善相关检查进行心、肺、脑、肝、肾功能检查，积极的治疗内科合并症，并对患者全身情况进行综合评估。术前运用对侧正常肢体进行模板测量初步判断所选假体的大小、长度和直径。

手术方法：所有患者均采取蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉，取患肢在上的侧卧位，均选择后外侧入路延长至骨折端，首先暴露和处理骨折端，骨折获得满意复位后采用钢丝或钛缆固定。钝性分离臀大肌、切断短外旋肌，“T”形切开关节囊暴露出关节腔，显露髋臼底，髋臼锉磨挫髋臼至软骨下骨出现均匀性渗血，按正常角度(外展35°～45°，前倾10°～20°)植入生物型髋臼假体。处理完毕后采用手动扩髓器进行股骨扩髓，当扩髓器向远侧推进遇阻力明显增大，并已达术前测量深度时的扩髓器规格(包括直径和置入深度)可作为假体规格的依据。术中采用C型臂X线机透视评估假体在髓腔中的位置、深度和占有率，使用假体试件复位髋关节评估髋关节的运动学特征和稳定性。当髋关节获得满意的运动学特征和稳定性后安装正式假体。最后再次检查骨折端，必要时增加钢丝或钛缆加强固定。常规冲洗伤口，放置负压引流管，逐层缝合。

本组均应用Echelon非组配式生物型全涂层股骨长柄假体。股骨转子下骨折采用钢丝环扎3例，钛缆环扎4例。

1.3 术后处理 术后患肢保持外展中立位，常规应用低分子肝素钠抗凝、抗生素预防感染。48 h内拔除引流管，术后定期复查血常规、电解质和肝肾功能，及时纠正贫血和低蛋白血症。早期被动活动下肢、按压小腿三头肌和鼓励患者早期功能锻炼。术后第1天开始肌肉等长收缩锻炼。卧床1～2周后在助行器辅助下离床活动，逐渐增大负重量，待随访X线片示骨折端骨痂生长、局部无叩压痛时完全负重行走。出院后常规于术后1、3、6个月及1年门诊复查，以后每隔1年随访1次。

1.4 评定标准 髋关节功能按Harris评分法进行评定[8]。骨折愈合标准[8]：骨折端施加应力和负重时无疼痛，X线片示有骨小梁通过骨折线。髋臼杯周围透亮线和骨溶解发生情况根据Delee和Charnley分区法记录[9]；髋臼杯是否有松动根据Kim标准判断[10]。股骨柄假体的生物学固定按Engh标准评定[11]：骨性稳定，涂层区新骨形成，无X线透光带或硬化带；纤维性稳定，X线片上有某些不稳表现，但临床无不稳症状；不稳定，假体呈进行性下沉和内翻表现，伴广泛硬化带和透光带。假体下沉采用Neumann方法测量[8]：根据术后正位X线片上最远端钢丝或钛缆与股骨柄假体最远端的距离较末次随访X线片上所测距离来判断。异位骨化按照Brooker分级评定[8]。

2 结 果

本组患者术中无一例出现股骨穿孔和股骨骨折等并发症。本组手术时间为(111.00±29.18)min；术中失血量为(465.00±150.45)mL；住院时间为(16.42±5.45)d。术后发生肺部感染1例，经抗炎等治疗后痊愈。所有患者获得随访，随访时间为12～60个月，平均(32.00±13.56)个月。末次随访时所有患者均能独立下地行走，与术前相比明显改善。Harris评分平均为(89.00±8.28)分，其中优5例，良1例，可1例，优良率为85.71%。骨折均获得愈合，愈合时间为(4.30±1.03)个月。髋臼杯和股骨柄假体均获得骨性稳定。随访期间无感染、深静脉血栓形成、脱位、异位骨化和假体松动等并发症发生。

典型病例为一59岁男性，因“平地跌伤致右髋关节疼痛、活动受限2 h”入院。入院诊断：右股骨转子下骨折合并同侧股骨头坏死。术前X线片和CT示股骨转子下骨折属于Seinsheimer ⅢA型，股骨头坏死属于Ficat Ⅳ期，采用生物型全涂层股骨长柄假体Ⅰ期行全髋关节置换术，术后X线片示骨折端解剖复位，假体位置好，术后2年随访X线片示骨折端愈合好，股骨柄呈骨性稳定。末次随访Harris评分为100分，髋关节功能优(见图1～3)。

3 讨 论

股骨转子下骨折合并同侧股骨头坏死临床少见，目前关于此类损伤的文献报道较少[2-6]。Egol[2]首先于2005年讨论了1例老年女性股骨转子下骨折合并同侧髋关节炎的病例，该学者提出治疗此类损伤的手术方式主要包括两种：第一种采取内固定处理骨折，日后必要时行全髋关节置换术。采取内固定治疗存在手术创伤小、失血量少和安全性高等优点。缺点：(1)由于只处理骨折，术后髋部疼痛仍存在且功能得不到改善。(2)对于老年患者，日后行全髋关节置换术明显增加了手术的难度和手术风险，而且术中、术后并发症高，术后疗效往往较差。(3)由于髋关节存在活动受限，术中复位和置钉困难。(4)术后不能早期下地负重行走。(5)股骨转子区域承受着全身骨骼中最大的应力，因髋关节疾病的存在，该区域承受的应力更大，内固定术后容易导致骨折不愈合和内固定失效，尤其应用髓外固定时[6]。第二种为Ⅰ期全髋关节置换术同时处理骨折和髋关节疾病，可以迅速缓解疼痛和改善关节功能，同时可以避免内固定带来的以上不足。因此，该学者主张Ⅰ期全髋关节置换术治疗此类损伤。然而Koval[3]持有不同的观点，他认为具体选择何种手术方式应该综合评估髋关节疾病的严重性和患者的全身情况，而不能单纯的根据影像学结果而进行选择，同时由于全髋关节置换术存在出血多、手术难度和手术创伤大、术后易出现松弛性髋关节脱位等缺点。国内首先由蒋垚等[4]于2005年报道采用Solution生物型全涂层股骨长柄假体Ⅰ期行全髋关节置换术治疗12例老年股骨转子下骨折合并同侧晚期股骨头坏死患者，术后疼痛和髋关节功能改善明显，术后3个月骨折均愈合，半年生活均自理，平均随访14.6个月，美国特种外科医院评分为87分。Oztürkmen等[5]于2011年报道采用Helios生物型组配式股骨长柄假体Ⅰ期行全髋关节置换术治疗12例老年股骨转子下骨折合并同侧晚期髋关节炎患者，同样获得满意的疗效，术后平均22.3周骨折获得愈合，半年生活均自理，平均随访4.3年，末次随访时Harris评分为83分。本组所有患者术前均仔细评估患者的全身情况是否能耐受Ⅰ期全髋关节置换术和患髋的严重程度。本组7例患者伤前患髋均存在疼痛和活动受限，影像学检查结果均属于终末期改变。本组所有患者均采取生物型股骨长柄假体Ⅰ期行全髋关节置换术，术后患者症状改善明显，末次随访时所有患者均能独立下地行走，行走能力较术前明显改善，Harris评分平均为89分，临床疗效满意。本组的疗效与蒋垚等[4]和Oztürkmen等[5]的报道相类似。

图1 术前正位X线片及CT示股骨转子下骨折合并同侧股骨头坏死 图2 术后正侧位X线片示假体位置好，骨折端解剖复位 图3 术后2年正侧位X线片示骨折愈合好，股骨柄骨性稳定

Egol和Oztürkmen等[2，5]均认为Ⅰ期全髋关节置换术治疗此类损伤需要达到以下目的：(1)骨折端获得满意的复位、稳定的固定从而促使骨折愈合；(2)保持假体稳定和获得满意的假体生存率；(3)早期可以离床活动和恢复良好的髋关节功能。因此，选择合适的股骨柄假体和正确的处理骨折端是获得以上目的的关键所在。

在临床工作中我们发现此类损伤Ⅰ期行全髋关节置换术与Vancouver B2型股骨假体周围骨折选择股骨长柄假体行翻修术相类似[12]。目前普遍认为B2型骨折行翻修术时选择的股骨柄假体长度需要至少跨越骨折端两倍股骨直径距离[8]。然而关于选择骨水泥固定还是生物型固定仍存在一定的争议。由于骨水泥固定可以获得即刻稳定，便于患者早期下地行走，早期多选择骨水泥型固定。然而，骨水泥固定存在一定的不足[8]：(1)骨水泥具有毒性反应；(2)骨水泥容易渗漏至骨折端而导致骨折不愈合；(3)容易发生假体松动。因此，现在越来越多的学者主张采取生物型股骨长柄假体固定[7]。

本组选择的假体均为生物型全涂层股骨长柄假体，假体跨越骨折端至少两倍股骨直径距离与骨折远端的宿主骨获得紧密压配从而获得即刻稳定。同时文献报道股骨转子下骨折发生后近端骨折块通常比较短[1]，本组选择的假体不仅在骨折远端获得紧密压配填充，在骨折近端也能获得满意的压配填充，因此骨折端十分稳定，从而为骨折愈合提供有利的髓内环境。目前文献报道指出低能量损伤所致的股骨转子下骨折多为长斜形或长螺旋形[1]。本组7例骨折形态均为长斜形或长螺旋形，与文献报道相类似，因此我们均采取钢丝或钛缆进行环扎固定骨折端，为骨折端的愈合提供了有利的髓外环境。本组7例骨折均顺利愈合，愈合时间(4.30±1.03)个月，介于蒋垚等[4]报道的3个月和Oztürkmen等[5]报道22.3周之间。本组采用的假体为设计成熟的假体，文献报道临床中长期随访假体生存率高达99.3%[13]。本组患者平均随访32个月，末次随访时无一例因假体松动或其他原因需行翻修，这可能与本组随访时间短有关，有待进一步跟踪随访从而论证本组假体的长期生存率。

应用生物型全涂层股骨长柄假体行全髋关节置换术，术中获得满意的髓腔填充和远端固定从而获得假体初始稳定性是保证手术成功的关键[4.5]。然而临床报道为了达到以上目的，在扩髓或者置入假体时发生股骨穿孔和股骨骨折的发生率较高，文献报道发生率为8.3%～44.0%[14，15]。然而本组术中未出现此类并发症，低于蒋垚等[4]报道的8.3%和Oztürkmen等[5]报道的16.7%。我们认为可能与以下因素有关：(1)术前进行精密的准备：术前对影像学资料进行仔细的分析和行模板测量；(2)手术均由经验丰富的关节外科医生进行；(3)术中对股骨远端进行扩髓前常规在远端的正常股骨侧予以钢丝或钛缆预捆扎；(4)术中在扩髓或置入假体感阻力时，常规C型臂X线机行正侧位透视了解假体在髓腔内的位置。Egan等[14]认为术中行透视是预防股骨穿孔和骨折的最有效方式。

总之，Ⅰ期全髋关节置换术治疗股骨转子下骨折合并股骨头坏死可以获得满意的临床疗效。生物型全涂层股骨长柄假体初始稳定性好，为骨折愈合提供了良好的髓内环境从而有利于骨折愈合，是治疗此类损伤的理想选择。然而本研究存在一定的不足：属于回顾性病例分析，病例数较少，随访时间尚短，其远期疗效有待于进一步随访研究。