张力带钢板联合骶髂螺钉改良三角固定治疗Tile C型骨盆骨折

王朝晖，曹书杰，杨杰，曾敏川，刘建伟，何波涌，赵快平，罗永

(南华大学附属郴州市第一人民医院创伤骨科，湖南 郴州 423000)

骨盆骨折常由高能量损伤所致，约占全部骨折的3%，常合并其它损伤，致死率及致残率高[1-2]。Tile C型骨盆骨折累及骨盆前后环，兼具垂直和旋转不稳定，目前主张手术治疗，由于后环是力学传导的枢纽，维持骨盆稳定性作用中占60%，不稳定的骨盆后环损伤均需手术重建其稳定性[3]。传统的支架外固定和骶骨棒、骶髂螺钉、钢板内固定等均存在固定强度不够，难以维持垂直稳定性，而Schildhauer提出的后环冠状位三角固定因其更好的力学稳定性和满意的临床疗效，现已成为基础与临床应用研究的热点[4-6]。我科自2016年3月至2019年11月采用后方张力带钢板联合骶髂螺钉改良水平位三角固定治疗Tile C型骨盆骨折13例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共13例，男7例，女6例；年龄16～54岁，平均(39.6±10.0)岁。致伤原因：交通事故伤7例，坠落伤4例，重物砸伤2例。骨盆骨折按照Tile分类，C1.2型3例，C1.3型7例，C2型2例，C3型1例。前环双侧耻骨骨折4例，单侧耻骨骨折9例；后环骶骨骨折9例(Denis I型5例，Denis Ⅱ型4例)，骶髂关节骨折脱位4例。多发伤9例(颅脑外伤4例，肺挫伤6例，腹内脏器损伤1例，脊柱四肢骨折7例，骶丛神经损伤2例)。患者入院后，按损害控制理念进行处理，请相关科室协助处理合并伤。术前常规行骨盆前后位、入口、出口位X线片及CT扫描三维重建检查。1例术前利用数字技术模拟复位并按1︰1 3D打印骨盆模型，术前预塑形钢板和确定骶髂螺钉理想钉道。术前采用骨牵引，纠正垂直移位。骨盆骨折受伤后至手术时间为5～11 d，平均(7.4±1.4)d。术前行肠道准备。

1.2 手术方法 采用全身麻醉，俯卧位。双侧切口呈倒八字，自髂后下棘至髂后上棘，再根据所需沿髂嵴向前延伸，切开皮肤及皮下筋膜，于髂骨外板行骨膜下剥离。对抗牵引及向下推挤髂骨翼复位骨折，以复位钳临时固定。C型臂X线机行骨盆前后位、入口、出口位透视骨折复位满意后，侧位透视确认骶髂螺钉导针进钉点，穿髂骨、骶髂关节朝向S1椎体置入导针，反复透视正侧位、入口位及出口位观察导针方向，及时调整，以确保导针于第1骶孔上方进入S1椎体内，测深后沿导针植入1枚直径7.3 mm相应长度的空心拉力螺钉固定。再选合适长度的重建钢板塑形后，经深筋膜下通道插入，翻转后放置于双侧髂后上下棘之间，钻孔测深，拧入螺钉形成张力带钢板固定。前环骨折视稳定性等情况予以支架外固定、钢板内固定或保守治疗。同期或分期完成脊柱四肢骨折手术治疗。

1.3 术后处理 术前30 min及术后预防性应用抗生素24 h，围术期应用低分子肝素钠防静脉血栓。术后常规拍摄骨盆前后位、入口、出口位X线片。早期即开始床上起坐活动，6～8周开始部分负重，定期复查X线片，视骨折愈合情况决定完全负重时间。以Matta标准进行骨折复位质量影像学评估：测量术后骨盆X线片上骨折块分离最大距离，优：<4 mm；良：4～10 mm；可：11～20 mm；差：>20 mm。以Majeed评分系统评估术后功能，包括疼痛30分，工作20分，坐10分，性功能4分，站36分(辅助行走12分，步态12分，步行距离12分)，合计100分。优：≥85分；良：70～84分；可：55～69分；差：<55分。

2 结 果

本组病例均顺利完成手术，手术时间60～110 min，术中出血150～400 mL。随访0.5～2.0年，平均(1.2±0.6)年，均获骨性愈合，愈合时间8～12周。1例切口表浅感染，经换药后愈合，无深静脉血栓、医源性神经血管损伤、复位丢失、内固定失效、下肢不等长等。术后按Matta标准评估骨折复位质量，优9例，良3例，可1例，优良率92.3%。2例骶丛神经损伤的术后逐步恢复。半年后Majeed功能评估，优6例，良5例，可2例，优良率84.7%。

典型病例为一31岁女性患者，因交通事故致左盆部、腰部疼痛，活动受限6 h入院，入院诊断为骨盆骨折(TileC1.3)、L1骨折。常规予以左下肢骨牵引。受伤后2 d在全身麻醉下行L1骨折复位内固定术，受伤后6 d在全身麻醉下行骨盆后环张力带钢板联合骶髂螺钉改良三角固定术。术后疗效满意，2年后行内固定取出。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 后方张力带钢板联合骶髂螺钉三角固定术前骨盆前后位、出口位、入口位X线片

图2 后方张力带钢板联合骶髂螺钉三角固定术后骨盆前后位、出口位、入口位X线片示骨折复位优

3 讨 论

高能量损伤所致的不稳定型骨盆骨折是创伤骨科治疗的棘手问题。骨盆环主要由前环和后环组成，在骨盆骨折中，后环损伤占到骨盆骨折的28%～45%，在骨盆的稳定性作用中前环约占40%，后环约占60%[6]。不稳定骨盆后环损伤治疗难度大，致残率高，加之骨盆是人体力学传导的枢纽，满意的复位与稳固的固定是影响手术效果的重要因素。

骨盆骨折患者中17%～30%合并不稳定骶骨骨折，对于不稳定骶骨骨折一般采用骶骨棒、后方张力带钢板、骶髂螺钉固定等方式进行治疗[7]。Matta等[8～9]认为骶髂螺钉固定是一种“中心性固定”，可有效地对抗垂直剪力和扭力，力学强度优于钢板内固定，可经皮操作，具有操作简单、微创、稳定性好、并发症少和恢复快等优点，是目前治疗Denis Ⅰ、Ⅱ型骶骨骨折等骶髂复合体损伤最常用且疗效确切的固定方式。Tile C型骨盆骨折是最严重的骨盆损伤类型，兼具垂直和旋转双重不稳定。研究发现单一骶骨棒、后方张力带钢板、骶髂螺钉固定等方式存在固定强度不够，难以维持垂直稳定性，即便是固定强度较好的骶髂螺钉，在治疗垂直不稳定型骶骨骨折时失败率也高达13%[10]。Kim等[11]发现110例骶髂螺钉治疗患者中，19例(17.3%)平均术后25.3 d出现螺钉松动，其中13例(11.8%)螺钉固定失效，尤其是垂直不稳定骨折患者螺钉松动达29.7%，螺钉失效达21.6%，Denis Ⅱ型骶骨骨折的垂直不稳定骨盆骨折患者螺钉松动达43.5%。寻求一种更佳的治疗方法，多年来一直是创伤骨科学者们探索研究的方向。

三角形最具稳定性。Schildhauer等[3]提出将脊柱-骨盆固定系统复合骶髂螺钉或骶骨钢板的横向固定，设计出类似三角形的骨折固定技术，称为三角固定术。生物力学研究显示，三角固定术治疗不稳定骶骨骨折比骶髂螺钉更具稳定性。髂腰固定可以用L4或者L5椎弓根螺钉与骶骨侧块或者髂骨椎弓根螺钉相结合，骶骨骨折的横向固定可以是钢板、骶髂螺钉或者两者结合，适用于所有的垂直不稳定型骶骨骨折。Acklin等[12]研究发现，三角固定垂直不稳定DenisⅡ型骶骨骨折，在轴性刚度和骨断端位移上优于单一骶髂螺钉、髂腰固定和后路钢板固定。Wu等[13]通过尸体标本研究经骶孔的C型骨盆骨折，在体外循环负荷下，1枚骶髂螺钉联合后方钢板固定的稳定性明显强于2枚骶髂螺钉固定。Chaiyamongkl等[14]力学研究显示在Denis Ⅱ型垂直不稳定骨盆骨折固定强度上，经髂骨钉棒联合1枚骶髂螺钉固定优于2枚骶髂螺钉固定和后方张力带钢板固定。Hu等[15]报道采用通用脊柱内固定系统(USS)联合骶髂螺钉三角固定治疗22例垂直不稳定骶骨骨折，发现三角固定牢固，允许早期负重，并可同时进行神经减压，有利于功能恢复。相对骶髂螺钉联合髂腰固定的冠状位垂直三角固定而言，本组病例均采用骶髂螺钉联合后方张力带钢板固定，是一种改良的水平位三角固定方式，将张力带钢板的“箍桶”效应和骶髂螺钉的“中心性固定”有机结合起来。本组病例较少，初步临床应用发现较冠状位垂直三角固定易于操作，学习曲线短，术中出血少，固定简便，强度好，未出现术后复位丢失，内固定失效等情况，术后可早期进行功能锻炼，有利于功能恢复，同时也避免了冠状位髂腰三角固定因固定L4～5、L5S1运动节段而导致活动度丢失和可能的慢性下腰痛，后环骨折复位及功能评估均满意，是重建Tile C型骨盆骨折后环稳定性的一种可选的理想方法，但不推荐用于后方软组织条件不好、后环为Denis Ⅲ型骶骨骨折以及Ⅰ、Ⅱ型新月形骨折的Tile C型骨盆骨折患者。Kim等[11]报道对9例垂直不稳定骨盆骨折术后骶髂螺钉失败的病例，采用骶髂螺钉联合后方张力带钢板这种改良的水平位三角固定方式翻修后，未再发生内固定失效，均获骨性愈合。本组病例中，6例不稳定的前环骨折予以支架外固定或钢板内固定，7例稳定的予以保守治疗，疗效均满意。另外，良好的复位和入口位、出口位、侧位透视监视是避免骶髂螺钉相关并发症的关键，也可采用导航技术植入骶髂螺钉，进一步提高手术安全性和精准性[16]。