“靶区技术”在经皮椎间孔镜手术中的应用体会

李建伟，李健辉，解晓彬，景邵春，张宝琦，顾宇彤

(1.秦皇岛市抚宁区人民医院骨科，河北 秦皇岛 066000；2.秦皇岛市第二医院骨科，河北 秦皇岛 066000；3.复旦大学附属中山医院骨科，上海 200032)

椎间孔镜技术是目前治疗腰椎间盘突出症公认的最为有效的微创手术方法，已广泛应用于临床[1-2]。在经典的TESS(Thomas Hoogland endoscopy spine systems)技术中，穿刺目标为上关节突尖部，为点状定位，穿刺困难，准确率低，需反复多次透视调整，术中放射线暴露较多。在关节突成形过程中，骨钻逐级扩孔亦较繁琐，反复透视、调整，耗时较多，射线暴露较多。工作通道直接放置在椎管中心，镜下第一视野为分辨不清的软组织，容易造成空间方位感丢失，不易区分何处为椎间盘、神经根、硬脊膜等重要组织，需要逐步清理才能找到正常解剖关系，手术耗时较多[3-4]。

根据TESS技术的以上不足，我们采用改良的技术，术中透视定位穿刺目标为上关节突腹侧面(较TESS技术的定位目标“上关节突尖部”的点状定位广泛)，穿刺目标广泛，容易定位，透视次数少。关节突成形采用7.5 mm环锯切割上关节突腹侧骨质，一次成形，步骤简单，透视少，耗时少，射线暴露少，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取标准：(1)诊断为腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症；(2)症状以单侧或双侧下肢放射痛为主；(3)影像学突出或狭窄节段与临床表现一致，责任节段明确。排除标准：(1)合并严重腰椎滑脱、脊柱失稳需要做脊柱融合的患者；(2)穿刺部位感染尚未控制的患者；(3)严重凝血功能障碍患者。

2017年3月至2019年1月，应用“靶区技术”治疗符合上述标准的患者66例，其中男27例，女39例，年龄18～72岁，平均(41.63±12.08)岁，单纯腰椎间盘突出症37例，合并椎管狭窄29例。L3～48例，L4～527例，L5S117例，L4～5、L5S1两节段14例。所有患者均表现为不同程度的下肢放射痛、麻木。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，在胸部及双侧髂部垫软枕，妥善保护各骨隆凸部位，调整手术床至曲髋位，减少腰椎前凸，扩大椎间孔。进针点一般为正中线旁10 cm左右，穿刺目标为责任椎间盘下位椎体的上关节突腹侧面(靶区，见图1)，首先用12号穿刺针经椎间孔穿刺入靶区，一般情况下针尖在正位X线片上位于椎弓根投影外缘及棘突之间，侧位位于相应椎间隙后缘，上下范围在上关节突尖部至椎弓根上缘均可。确定穿刺位置合适后经穿刺针置入导丝及扩张套管，皮肤及软组织通道扩张完毕后将导丝置换为硬质导棒，这时根据原穿刺针透视正侧位X线片适当调整导棒位置，如穿刺针尖偏向近端则适当向远端移动导棒，反之向近端移动；因进针点偏内，我们的穿刺针尖多偏向椎管外侧，这时将导棒尖端抵住上关节突并以其为支点压低导棒，减小导棒与冠状面的成角。然后沿导棒置入直径8.8mm工作套管，撤出导棒，在8.8 mm工作套管内置入直径7.5 mm环锯，使环锯向背侧紧贴上关节突，进行椎间孔一次成形。在充分与患者沟通的情况下缓慢旋转环锯，这时会有锯到骨和韧带的感觉，继续向前有突破感，透视环锯到达该节段椎弓根内侧缘，然后退出环锯，置入导杆棒，退出8.8 mm工作套管，沿导棒置入直径7.5 mm工作套管，透视确认位置良好，退出导棒，安装内镜系统。常规镜下操作，利用髓核钳及篮钳、探钩等工具取出突出的髓核，咬除增生肥厚的黄韧带，射频成形纤维环，压迫解除后可见神经根回落，有自主搏动，血供良好，患者症状消失，无明显活动性出血后拔出工作套管，伤口缝合，无需引流，贴小敷贴，手术完毕。

1.3 术后处理 术后卧床休息，常规应用抗生素预防感染至术后12 h。术后1 d可佩带腰围下地活动，腰围保护3周。

注：1-棘突连线，2-椎弓根内侧缘连线，3-椎弓根外侧缘连线，4-上关节突尖部水平线，5-椎弓根上缘水平线

1.4 评估指标 (1)患者术中穿刺次数、透视次数、建立工作通道时间及手术总时间。(2)患者术前、术后第1天、术后3个月及末次随访时的Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)、腰痛和腿痛的视觉模拟(visual analogue scale，VAS)评分。(3)末次随访时按MacNab标准评价患者临床疗效。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，无术中转为开放手术者。所有患者术中均采用“靶区技术”进行穿刺及关节突成形，置入工作套管过程均顺利完成。

穿刺次数1～3次，一次穿刺成功73人次，两次穿刺成功5人次，三次穿刺成功2人次，穿刺一次成功率91.25%；透视次数5～16次，平均(11.48±4.68)次；建立工作通道时间13～29 min，平均(18.93±6.47)min；手术时间48～94 min，平均(72.26±21.38)min。随访时间14～36个月，平均(23.47±8.18)个月。

患者术后腰椎功能明显改善，术后第1天的ODI平均为(9.26±5.43)%，较术前的(72.37±25.29)%明显降低(t=3.563，P<0.05)。术后各时间点及末次随访与术后第l天比较差异均无统计学意义(P>0.05)，随访期间ODI维持在较低水平(见表1)。术后腰痛明显减轻，术后第1天腰痛VAS评分平均为(2.62±1.13)分，较术前(5.38±2.37)分明显降低(t=3.331，P<0.05)。术后3个月至末次随访时与术后第l天比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但随访期间VAS评分持续降低(见表1)。

术后下肢疼痛症状明显减轻。术后第1天的下肢疼痛VAS评分为(1.73±0.71)分，较术前(8.82±3.46)分明显降低(t=3.376，P<0.05)。术后3个月平均(0.93±0.41)分，较术后第1天明显降低(t=2.937，P<0.05)，至末次随访时与术后3个月对比无明显变化(见表1)。

表1 手术前后ODI、VAS评分比较

末次随访时按MacNab标准进行疗效评价，优55例，良8例，可2例，差1例，优良率为95.45%。

1例腰椎管狭窄伴轻度腰椎滑脱患者术后1年右下肢放射痛症状复发，严重影响日常生活，给予开放后路减压融合手术，术后症状缓解。其余患者未发现椎间隙感染、硬膜囊撕裂、椎管内血肿、神经节炎等并发症。

典型病例为一36岁男性患者，腰痛伴右下肢放射痛、间歇性跛行10年，反复发作加重半个月。查体：腰背部压痛，以L4～5右侧明显，伴右下肢放射痛，右小腿外侧及足背皮肤感觉麻木，右足第一趾背伸肌力减弱，右下肢直腿抬高试验30°阳性。术前MRI示L4～5椎间盘向右后明显突出，压迫右侧L5神经根，右侧侧隐窝狭窄。行局麻下椎间孔镜手术，术中减压充分，直腿抬高试验转为阴性。术后10 d复查MRI显示L5右侧上关节突部分骨质已磨除，原有突出物完全消失，神经根减压充分，侧隐窝狭窄解除。手术前后影像学资料见图2～4。

图2 术前MRI示L4～5椎间盘突出，压迫右侧L5神经根，右侧侧隐窝狭窄

图3 术中减压完成后显露右侧L5神经根，压迫完全解除

图4 术后10d复查MRI示L5右侧上关节突部分骨质已磨除，神经根减压充分，侧隐窝狭窄解除

3 讨 论

自2003年Hoogland等[2]研究提出TESS以来，彻底解决了脊柱内镜经椎间孔导入的问题，椎间孔镜技术的适应证不断扩大，应用也越来越广泛。然而在经典的TESS技术中，穿刺目标为上关节突尖部，为点状定位，穿刺困难，准确率低，需反复多次透视调整，术中放射线暴露较多。在关节突成形过程中，骨钻逐级扩孔亦较繁琐，反复透视、调整，耗时较多，射线暴露较多。工作通道直接放置在椎管中心，镜下第一视野为分辨不清的软组织，容易造成空间方位感的丢失，不易区分何处为椎间盘、神经根、硬脊膜等重要组织，需要逐步清理才能找到正常解剖关系，手术耗时较多。

根据TESS技术的以上不足，我们设计的“靶区技术”做了几点改良。周跃教授团队提出的“靶点技术”，“靶点”为工作通道末端最终放置的位置，是根据突出物的位置而定的。我们的“靶区技术”其实指的是穿刺针的初步目标位置，为了区别于TESS技术“上关节突尖部”的“点状穿刺目标”而提出，并非是最终工作通道的放置位置。在穿刺到“靶区”以后，利于导棒等工具调整，最终把工作通道末端放置在椎管内突出物的位置，调整过程中无需透视。

我们的进针点一般在中线旁开10 cm左右，较TESS技术的进针点略偏内，好处在于增大了进针方向与冠状面的成角，可以最大限度减少出口神经根的损伤概率；在高位椎间盘突出患者，可以避免腹腔内脏器的损伤；在低位尤其是伴高髂嵴的L5S1椎间盘突出，可以最大限度避开髂嵴及L5横突的阻挡[5]。

我们的靶区技术穿刺目标定位为下位椎体的上关节突腹侧面(靶区)，术中正侧位X线片透视针尖只要位于靶区范围内即可(正位片位于Ⅰ区或Ⅱ区，侧位片位于椎间孔内)。该穿刺目标为一个较大的区域，穿刺一次成功率较高(本组病例为91.25%)，无需反复透视调整，术中射线暴露少[6-7]。术中可根据穿刺针尖所在位置进行调整，调整过程无需透视。首先将穿刺针置换为硬质导棒，导棒尖端抵住上关节突骨质，如穿刺针尖位置偏上，则沿上关节突骨质向下微微滑动导棒，反之如针尖偏下，则向上微调导棒。因我们的进针点一般偏内，穿刺角度较大，穿刺针尖一般偏于椎间孔外侧，这时将导棒尖端抵住上关节突，在横断面上适当压低导棒尾侧，使导棒延长线方向进入椎管内，这时再用环锯行椎间孔成形，不会切除过多的上关节突骨质，可使工作通道顺利进入椎管内。

我们使用7.5 mm环锯在8.8 mm工作套管保护下一次性切割上关节突骨质扩大椎间孔，操作一次完成，无需反复多次透视，射线暴露少。切割骨质完成后有明显的落空感，这时环锯尖端恰好达到椎间孔内缘，不会伤及椎管内神经组织[8]。环锯成形后的骨块一般较大，多数会随环锯一起带出。如有极个别情况骨块未随环锯一起带出而滞留原位者，一般是环锯未完全切断骨质或骨块末端与椎弓根上切记等处未完全切断，可在8.8 mm工作套管内植入7.5 mm工作套管，利用两套管的舌形尖端钳夹并旋转，使骨块完全断开后可顺利取出，或在8.8 mm工作套管内置入内镜后直视下取出，再更换为7.5 mm工作套管完成后续镜下操作。如为年轻人骨质质量良好的患者，骨块可能会嵌顿于环锯内，这时使用较粗的钝性金属棒插入环锯内轻轻锤击，可轻松取出骨块。

TESS技术工作通道直接放置在椎管中心，镜下第一视野为分辨不清的软组织，初学者容易造成空间方位感的丢失，不易区分何处为椎间盘、神经根、硬脊膜等重要组织，需要逐步清理才能找到正常解剖关系，手术耗时较多[9-10]。我们的靶区技术把工作通道放置在椎间孔内口位置，按照解剖顺序由外向内逐步探查，方位感清晰，误伤神经根等重要组织的概率降低，并发症少，本组病例无神经根损伤的发生。

综上所述，“靶区技术”穿刺容易，一次成功率高，椎间孔成形步骤简单，射线暴露少，镜下操作方位感清晰，并发症少，是一种安全有效的微创椎间孔镜技术。