桩核冠修复和CAD/CAM 铸瓷高嵌体修复磨牙缺损的临床效果

欧阳骞，黄月苏，杨竹倩，梁 婧，矣 莹，于鸿滨

（1） 昆明医科大学附属延安医院口腔科，云南昆明 650051；2） 昆明医科大学附属口腔医院手术室，云南昆明 650031；3） 保山市人民医院口腔科，云南保山 678000；4） 昆明市口腔医院正畸科，云南昆明 650041；5） 昆明市呈贡区人民医院口腔科，云南昆明 650500）

根管治疗后的牙齿，其理化特性会发生改变，摘除牙髓后的患牙其牙本质硬度和厚度均降低，加之进行根管治疗的牙齿大多伴有深龋、外伤、磨损，已经缺失很多牙体组织，而治疗过程又必须对牙齿经行开髓、去腐和根管系统的预备，使得治疗后的牙齿其牙体组织量减少，抗力强度减低，如不进行后续修复治疗或者修复方案选择不当，易发生牙体折裂和牙颈部抗力性的降低[1-2]。目前，后牙的微创修复是临床研究的热点，传统的全冠修复方法在临床应用中常出现预备量过大导致颈部折裂的病例发生。相对于全冠修复，高嵌体技术牙体预备量大大减少，术后可通过口内扫描设计，自动化切割瓷块来制作各种高精度的修复体，如今此种修复方式由于其优越的性能已在磨牙的修复治疗中占有重要位置[3-4]。昆明市延安医院口腔科自2016 年将这项技术用于临床，取得良好的临床效果。本实验选取了80 例发生磨牙牙髓炎的患者，统一进根管治疗后分组采用CAD/CAM 铸瓷高嵌体修复技术修复和桩核冠修复技术，术后观察12 个月，并对每个病例逐一进行临床疗效评价。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2016 年1 月至2019 年1 月期间，在昆明市延安医院口腔科就诊的后牙牙髓炎患者。其中：年龄20～50 岁，平均32 岁。纳入标准：（1） 磨牙大面积龋坏或者重度磨损到达髓腔者并伴有牙髓炎症状；（2） 牙齿无松动，牙周健康；（3） 患者能够积极配合治疗，愿意配合长期随访；（4）经根管治疗后无疼痛，根尖牙周无异常。

1.2 设备与材料

（1） CAD/CAM 系统设备（Sirona，德国）；（2） emax 瓷 块；（3） 3ShapeD900L 扫 描 仪（3Shape 公司，丹麦） （4） 氢氟酸（BISCO 公司）；（5） Protaper 机用镍钛锉（Dentsply 瑞士公司）；（6） 热牙胶充填仪（sybronEndo，美国）；（7） 登士柏AH Plus 根管填充材料；（8） 登士柏大锥度牙胶尖；（9） 马尼不锈钢K 锉。（10） 1.3 mm 石英玻璃纤维桩（RPD 公司，法国）。

1.3 方法

1.3.1 根管治疗利多卡因阻滞麻醉下，去腐备洞，降低咬合面高度2 mm。打开髓腔进入道，机用镍钛锉逐级预备根管至25 号，次氯酸钠超声荡洗根管，待干燥后热牙胶严密充填根管，X 线显示填充满意后封闭开髓孔。

1.3.2 牙体预备高嵌体组：去除暂封材料，流动树脂封闭根管口及髓室底，形成箱状固位，按照高嵌体备牙原则进行牙体预备，并预备形成功能尖外斜面肩台结构。若存在邻面缺损，则制备相应的邻面箱状固位形。保持嵌体各轴面聚合度为6°～8°，边缘无锐角，点线角圆钝，无倒凹。桩核冠组：根管治疗完成1 周后桩道预备，植入纤维桩，直接进行核堆塑，然后全冠预备，硅橡胶取模。

1.3.3 嵌体及全冠的制作完成嵌体预备后，使用3Shape 扫描仪口内扫描，标记边缘线，设计出高嵌体的形态。再由CAD/CAM 系统使用e.max 瓷块加工切削出高嵌体，对其外形进行修整、比对颜色后染色、上釉抛光。全冠采用钴铬合金烤瓷冠。

1.3.4 完成试戴嵌体组：制作好的高嵌体在口内进行试戴，保证边缘良好的密合性，与邻牙良好的接触关系，无撬动，30%的磷酸酸蚀40 s，冲洗吹干，氢氟酸处理高嵌体后超声震荡清洗，吹干备用，使用义获嘉贴面嵌体树脂粘接套装，严格按照操作步骤完成粘接，最后调整咬合。全冠组：烤瓷全冠试戴完成后采用自粘接双固化树脂粘接牙冠。

1.3 评价标准

评价标准统一使用USPHS 标准，达到A 级标准的病例为成功病例，见表1。

1.4 统计学处理

使用SPSS 软件分析，组间比较使用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

高嵌体及桩核冠对80 颗根管治疗后的磨牙修复，表2 为修复后12 个月评价数据，见表2。

表1 USPHS 评价标准Tab.1 Modified usphs criteria

表2 高嵌体、桩核冠修复磨牙大面积缺损12 个月临床评价［n（%）］Tab.2 Evaluation of onlay restorations after6 month and 12 month ［n（%）］

2.1 术后12 个月复查

结果提示：高嵌体修复组：边缘密合性：A 级标准从为97.5%；嵌体表面完整性：A 级标准为98.75%；颜色匹配：A 级标95%，这与部分患者吸烟有关；牙龈状况：A 级标准97.5%；邻接关系：A 级标准100%。桩核冠修复组：边缘密合性：A级标准从为92.5%；冠表面完整性：A 级标准为90%，出现4 例瓷层脱落现象；颜色匹配：A 级标87.5%；邻接关系：A 级标准82.5%，出现食物嵌塞例数较多。牙龈状况：A 级标准75%，出现龈缘炎，牙冠边缘接触牙龈，部分患者龈沟液渗出量增多。

2.2 典型病例

患者李，女性，36 岁，诊断：36 牙髓炎伴合面重度磨损，根管治疗后由CAD/CAM emax 铸瓷高嵌体恢复牙齿外形。术后效果见图1。

3 讨论

图1 根管治疗1 周X 线片Fig.1 X-ray film of root canal treatment for 1 week

图2 计算机辅助设计Fig.2 Computer Aided Design

图3 高嵌体修复咬合面观Fig.3 Onlay restoration occlusal view

图4 高嵌体修复颊侧观Fig.4 Onlay to repair the buccal view

经过根管治疗后的磨牙，在临床中可以选择的修复方式多种多样[5-6]，常用的方法有：树脂充填、全冠修复、桩核冠修复、嵌体修复、高嵌体修复等。在过去根管治疗完成后，部分病例会直接使用传统的树脂充填修复或汞合金充填修复，这种修复方法具有操作简单、省时省力，价格相对便宜等优点，但久而久之这种处理方法存在大量问题。比如树脂充填体在光固化后出现收缩而导致边缘微渗漏的发生，这将对根管治疗的远期疗效有很大影响。再者，随着使用时间的延长，树脂出现着色也大大影响美观，继发龋以及充填物脱落也是比较常见的一个术后不良反应。后牙长期承受咀嚼力，直接树脂充填修复加大了根管治疗后冠折的风险，口内直接充填，对于1 类洞效果较好，然而涉及到邻面洞时，并不是最佳选择，原因是触点恢复困难，易产生悬突和食物嵌塞而导致牙龈炎症[7-9]。另外一种常用的修复方法是全冠修复或桩核冠修复，此方法在临床上普遍使用，适用于根管治疗后的牙齿和一些需要改善色泽和形态的活髓牙的美学修复，它弥补了树脂充填的不足。其颜色及外观逼真、色泽稳定、耐磨性强，因此临床应用广泛[10-12]。然而全冠修复也有其弊端，最突出的问题就是全冠修复牙体预备量大，破坏了天然牙的邻接关系，导致部分病例出现牙颈部抗力不足和食物嵌塞[13-14]。如果出现根管治疗失败需根管在治疗者，也会导致拆除困难。

随着口腔材料的发展带动了口腔医学的发展，如今稳定的树脂粘接技术使得嵌体修复成功率大大提高，CAD/CAM 高嵌体已在后牙的修复治疗中占有重要地位，此种修复的牙体预备主要集中在咬合面和有缺损的邻面和颊舌面，最大程度的保留了剩余牙体组织，并且嵌体预备边缘大部分至于龈上，有利于牙周健康。其利用光学摄像头扫描口腔实际情况，取代了传统印模方法，椅傍一次性完成治疗，减少了患者就诊次数和佩戴暂时冠的不适感，数字化的操作提高了修复体的精密度，其修复远期效果更为稳定[15]符合目前微创修复理念。

本研究通过对80 颗经根管治疗后的磨牙使用CAD／CAM 技术和桩核冠修复技术，高嵌体组在12 个月内的回访中，无一例发生修复体脱落，1例由于瓷块部分破损，导致边缘密合性降低。失败原因分析可能是受到龈沟液的污染影响粘接效果，此处在嵌体与牙面之间形成小的气泡或者是污染面导致了化学结合不稳定，也可能是由于对合牙的充填式牙尖导致。因此，对于这一类牙体缺损涉及邻面破坏的病例还要多加已临床观察和随访。全冠组出现7 例邻接关系不良，导致了食物嵌塞。失败原因分析是由于全冠牙体预备量较大，破坏了天然牙的接触点，而任何一种修复体都无法还原天然牙的接触关系，在使用过程中自然可能出现食物嵌塞的现象，随着修复时间的延长，食物嵌塞现象会加重，最终导致修复失败，再者，全冠修复冠边缘接触牙龈，导致龈沟液渗出量变化，部分患者有牙龈炎的临床表现，1 例脱落主要原因是冠预备量较大，临床牙冠较短，导致的修复失败，提示这类临床牙冠较短的病人适合高嵌体修复，全冠修复需谨慎。整体观察病例显示，高嵌体修复磨牙牙冠有较高的成功率，其满意度也较高，术后12 个月复查结果提示：边缘密合性：A 级标准从为97.5%；嵌体表面完整性：A 级标准为98.75%；颜色匹配：A 级标95%；牙龈状况：A 级标准97.5%；邻接关系：A 级标准100%，值得推广。

本研究是对于现有的临床资料进行一个回顾性分析，在将来的研究中，应该纳入更多样本，延长追踪时间，着重对失败病例进行研究和分析，将更有利于这种修复方法的理解和推广。

总体研究结果可以看出，CAD/CAM 高嵌体修复磨牙缺损效果显著，避免了其他预备方法可能出现的并发症，减少了牙体制备量，同时避免了口内取模的不适感、二次复诊及戴临时冠等繁琐的诊疗过程。通过粘接获得化学固位，也对固位型要求有所降低。远期观察效果提示，此种修复方法远期效果稳定，边缘密合性好，不易产生继发龋，颜色稳定，值得推广。