近端与远端尿道下裂修复术中新尿道不同覆盖物术后并发症

桂绍涛，赵 晖，雷 银，罗 韬，吴汶钊

（昆明医科大学第一附属医院泌尿外科，云南昆明 650032）

先天性尿道下裂是最常见的男性外生殖器畸形疾病之一，发生率约为1/200 至1/300[1]，并且现患病率似乎正在增加[2]。尿道下裂是一种复杂的先天性畸形，其特征是尿道的发育中断，导致尿道在阴茎开口异常，并且尿道下裂常与包皮腹侧和阴茎纤维条索发育不良并存，呈一种异常的阴茎曲度[3]。尿道下裂的表现是多种多样的，从轻度尿道下裂（远端） 到重度尿道下裂（近端及会阴） 不等[4]。手术是目前医治尿道下裂唯一方法，手术方式有数百种，比较常用的有：保留尿道板纵切卷管尿道成形术（TIP）、横行带蒂岛状包皮皮瓣尿道成型术（Duckett）、加盖岛状皮瓣尿道成型术（Onlay） 和分期尿道成形术。由于尿道板的解剖和质量不同，对于不同尿道下裂修复时间与难度均有不一样。那些有纤维化和有缺陷的尿道板的患者通常需要分期修复，常用包皮或睾丸鞘膜组织做尿道板修补重建术[5]。并且影响尿道下裂修补术疗效的因素有多种，包括尿道位置、尿道下裂的严重程度、包皮背侧皮肤是否充足、生殖器畸形等。同时还有患者的年龄、外科医生的经验、手术类型、第二层覆盖物的使用、抗生素使用时间和支架放置时间等技术因素也很重要[6]。并且尿瘘、尿道狭窄、伤口裂开、感染和尿道憩室是尿道下裂修复术后最常见的并发症，尿道瘘更被认为是TIP 修补术后最常见的并发症，其发生率在2%～14%之间[7]。TIP 术式优点是保留了连续的尿道板，减少了新尿道与近端吻合口狭窄的发生。但是，由于成形尿道的缝合缘无法朝向阴茎，导致容易出现术后尿瘘，而尿道成形后采用覆盖物是减少尿瘘的重要措施。目前对于一期修复尿道下裂的患者，术者术中使用何种新尿道覆盖物仍有争议。本研究收集2013 年10 月至2019 年10 月在昆明医科大学第一附属医院接受Snograss所推荐的TIP 术修复原发性尿道下裂的患儿为研究对象，比较TIP 术修复近端与远端尿道下裂的不同尿道覆盖物术后并发症的发生率，为临床对于不同尿道下裂患者选择覆盖材料提供预见性的指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012 年1 月至2018 年12 月昆明医科大学第一附属医院泌尿外科收治169 例先天性尿道下裂患儿为研究对象，按尿道下裂程度分为近端型119 例，远端型50 例。年龄4～22 岁，中位年龄为8.4 岁，依据有无额外尿道覆盖分为无覆盖组（n=25） 和额外覆盖组（n=144），144 例患者根据覆盖材料的不同分为鞘膜组（n=84）、带蒂阴茎背侧筋膜覆盖组（n=40） 和周围组织筋膜组（n=20）。其中104 例近端型使用覆盖物分为鞘膜组（n=80）、周围组织筋膜组（n=10）、带蒂阴茎背侧筋膜覆盖组（n=14）、无覆盖组（n=15）。40 例远端型使用覆盖物分为鞘膜组（n=4）、周围组织筋膜组（n=6）、带蒂阴茎腹背侧筋膜覆盖组（n=30）、无覆盖组（n=10）。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：2012 年1 月至2018 年12 月就诊于昆明医科大学第一附属医院泌尿外科，采用TIP术修复的近端及远端的尿道下裂患者。

排除标准：（1） 采用其他手术方式的尿道下裂患儿。（2） 合并有两性畸形、阴茎下弯＞30°、尿道板宽度＞4 mm 等畸形。（3） 因各种原因住院后未行手术的患儿。

1.3 手术方式

患者取仰卧位，术前确认尿道口位置，插入F8-F10 尿管，缝线牵引龟头，将沿尿道口向阴茎远端作U 形切口，两侧向前方延伸至阴茎头腹侧两翼展开。背侧包膜距冠状沟约0.5 cm 切开至阴茎筋膜层，切口绕阴茎两侧至腹侧与腹侧切开汇合，在阴茎白膜和深筋膜间分离使阴茎皮肤脱套至阴茎底部，腹侧松解纤维组织，使阴茎伸直满意，若阴茎伸直欠满意，则行阴茎背侧白膜折叠后直至下弯矫直满意。

1.4 额外覆盖材料选择

术中是否额外选择覆盖物覆盖新尿道由外科医生根据术中情况决定：无覆盖组患者是由于患者阴茎皮肤缺损严重或者无法获取其他尿道覆盖物，使用阴茎皮肤交错缝合。带蒂阴茎背侧筋膜瓣：提起阴茎背侧皮肤，在灯光透照下选取阴茎浅动脉腹外支及静脉较明显的为筋膜瓣。将筋膜瓣剪至阴茎远端，去除表皮形成阴茎背侧筋膜瓣，后将筋膜瓣无张力转移并覆盖新尿道，远端两侧缝合于阴茎海绵体远端固定。

睾丸鞘膜：一般选取发育正常且位置低垂一侧作为供体。在阴茎完全脱套后，在阴茎与阴囊分界处钝性分离进入睾丸鞘膜中。对于远端尿道下裂患者，阴囊则需要单独的切口：在阴囊皮肤表面中部做大约2～3 cm 垂直切口，后捏紧皮肤，游离睾丸鞘膜与皮肤之间筋膜粘连，取出睾丸及鞘膜并横行切开远端睾丸鞘膜。在冷光照射下，观察睾丸鞘膜纵行血管走行，并确保睾丸鞘膜血供前提下，在睾丸鞘膜远端两边各穿线牵引。在附睾头部附近，于睾丸鞘膜两侧行平行精索的纵行切口，并在睾丸鞘膜近端横切以提高鞘膜位置。仔细的游离睾丸鞘膜，清除附着于鞘膜的血管筋膜等组织，睾丸鞘膜腹股沟端不截断，并向上沿精索向腹股沟浅环继续松解至足够的长度，以保证其可以无张力的覆盖新尿道，这样就形成了带蒂睾丸鞘膜瓣。然后后将睾丸回纳至阴囊，使用可吸收线固定此侧睾丸于阴囊上，以免出现睾丸扭转。最后将游离好的睾丸鞘膜的光滑面覆盖至成形后的新尿道上，缝线将其固定至白膜上。

1.5 统计学处理

使用SPSS 进行数据分析。对于术后并发症发生率等计数资料采用频数分析，两组或多组间比较采用卡方检验。以α＝0.05 为检验标准，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术完成情况

169 例均麻醉下行尿道修复重建术，手术时间60～130 min，平均70 min。术后常规弹性包扎阴茎，术后4 d 换药，均留置硅胶尿管，9～10 d 拔除尿管。平均住院日为14 d。

2.2 不同额外覆盖术后并发症的比较

169 例患者中，22 例出现术后并发症，发生率为13.02%。无覆盖组出现并发症发生率24%（6/25），覆盖组出现并发症发生率11.11%（16/144），差异无统计学意义（P=0.077），覆盖组中尿瘘发生率为4.86%（7/144），无覆盖组尿瘘发生率为24%（6/25），差异具有统计学意义（P=0.004），见表1。

表1 不同覆盖物术后并发症对比［n（%）］Tab.1 Comparison of postoperative complications with different coverings ［n（%）］

2.3 近端尿道下裂不同尿道覆盖物术后并发症对比

119 例近端尿道下裂患者中，有104 例使用了额外尿道覆盖物，其中使用睾丸鞘膜覆盖出现术后并发症发生率为7.50% （6/80），使用带蒂阴茎背侧筋膜瓣覆盖出现术后并发症发生率为20.00%（2/10），使用周围组织筋膜覆盖出现术后并发症发生率为28.57%（4/14），无覆盖组出现术后并发症发生率为26.67%（4/15），差异有统计学意义（P=0.05），见表2。

表2 近端尿道下裂覆盖物术后并发症对比［n（%）］Tab.2 Comparison of postoperative complications with proximal hypospadias coverage ［n（%）］

2.4 远端尿道下裂不同覆盖物术后并发症对比

50 例远端尿道下裂患者中，有40 例使用了额外尿道覆盖物，其中2 例（6.67%） 使用带蒂阴茎背侧筋膜覆盖出现术后并发症，1 例（25.00%） 使用周围组织筋膜覆盖出现术后并发症，1 例（16.67%） 使用周围组织筋膜覆盖出现术后并发症，2 例（27.27%） 术中无额外覆盖出现术后并发症，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 远端尿道下裂覆盖物术后并发症对比［n（%）］Tab.3 mparison of postoperative complications with hypospadias coverage ［n（%）］

3 讨论

自从1994 年Snodgrass 首次提出TIP 术以来，TIP 术已逐渐成为修复尿道下裂主要术式之一，并且现已有多个研究表明使用TIP 术式相较于其他的传统术式，可以大大降低术后并发症[8-9]。这是因为TIP 术极大保留了尿道板完整性和连续性，因尿道板含有丰富的平滑肌和神经，可以使成型的新尿道更加接近正常结构，使术后的阴茎获得良好的外观与功能[10]。但对于阴茎严重下弯及尿道板质量较差的患者，TIP 术后的出现的并发症仍较多，我国学者[11]对110 例患者TIP 术后出现并发症的危险因素分析发现，术前阴茎下弯程度是术后出现并发症的一个重要因素。Arlen 等[12]对262 例患者术后并发症及术前危险因素综合评估发现术前尿道下弯程度可以高度预测尿道瘘的发生。所以在本研究所入选的病例中均不伴有严重尿道下弯或只伴有轻中度尿道下弯。

现在大多泌尿外科医生在术中都会选择在新尿道成型的同时进行第二层组织覆盖，以减少瘘管形成的风险，特别是对于近端尿道下裂的修复，这样可以大大降低术后尿瘘风险[13]。新尿道覆盖物常用带蒂睾丸鞘膜和带蒂阴茎腹背侧筋膜，除此之外，目前报道使用过其他软组织覆盖物还包括：新尿道外侧的海绵提组织、带蒂的精索筋膜及来自阴囊和精索的脂肪组织[14]。

3.1 使用睾丸鞘膜修复近端尿道下裂可降低并发症

近端尿道下裂术后并发症目前在坎贝尔泌尿学中明确的提出，睾丸鞘膜作为近端型尿道下裂新尿道首选的覆盖材料，Chatterjee 等[15]对49 例患者分别使用筋膜皮瓣和睾丸鞘膜作为新尿道的第二层覆盖物术后研究，发现使用带蒂筋膜修复术后出现尿瘘达20%，且瘘口逐渐增大至1～2 mm并且在冠部周围上皮形成瘘管。而使用睾丸鞘膜修复术后尿瘘仅10%，Chatterjee 等[15]还认为尿道成形术的结果还取决于重建周围的血管分布，睾丸鞘膜则是一种良好的血管化皮瓣，因为它具有不同的血液供应并且不依赖于阴茎皮肤的血管分布，不像筋膜那样，依赖阴茎皮肤血管。Pierre 等[16]对36 例近端尿道下裂患者行手术修复发现，使用睾丸鞘膜修复成功率达100%，Pierre 等及Fahmy O 等[16]均认为对于近端尿道下裂、复杂性病例及任何的瘘管修复，睾丸鞘膜应作为首选。Sharma Nitin等[17]对139 例尿道下裂及69 例瘘管修复发现，使用睾丸鞘膜再次出现尿瘘仅10%，并且认为睾丸鞘膜在治疗复杂和复发性尿瘘的病例中，睾丸鞘膜似乎是一种更好的选择。本研究中，发现使用睾丸鞘膜作为近端尿道下裂覆盖物，术后并发症发生率最低，与上述研究结论一致。

Santosh B Kurbet 等[18]认为，使用阴茎背侧筋膜筋膜修补近端尿道下裂，会出现较多的术后并发症，如阴茎旋转不良，皮肤坏死，再发尿瘘等。这是因为在游离阴茎背侧筋膜时，对于近端尿道下裂，通过旋转背侧外包皮无法提供足够的皮肤和腹侧覆盖物，并且如果在解剖阴茎背侧筋膜皮瓣时血液供应受到损害，则极易导致腹侧皮肤坏死和尿瘘的发生，本次笔者1 例使用带蒂阴茎背侧筋膜瓣修补术后出现尿瘘，则是因为在术中游离阴茎背侧筋膜时，损伤了部分血供，导致术后筋膜瓣及皮肤坏死。张卫平等[19]在回顾性研究320例近端尿道下裂患者，发现使用横向岛状包皮皮瓣修复尿道下裂术后并发症可达39.1%，并且尿瘘及尿道狭窄在术后3 个月之内即可出现。而带蒂睾丸鞘膜则是一种更好的选择，因其具有独立血供且容易游离，可以较大降低术后并发症发生率[20]。

另外带蒂睾丸鞘膜作为近端尿道下裂新尿道的覆盖物，其解剖优点在于[21-22]： （1） 精索血供较丰富，有精索内动脉，阴部浅动脉分支及阴囊动脉分支供应，术后愈合能力强。（2） 带蒂睾丸鞘膜延展性好，具有较大的使用面积，特别是合并鞘膜积液的患者。壁层的鞘膜可以无张力贴合新尿道腹侧，可明显的降低术后患者并发症出现。（3） 带蒂睾丸鞘膜结构组织致密，可与尿道粘膜的紧密结合。在术中笔者认为：在获取带蒂的睾丸鞘膜时，应该注意避免损伤精索动脉，并且应尽可能的裁取较大的面积鞘膜，足够用来覆盖新尿道。

3.2 使用带蒂阴茎背侧筋膜瓣修复远端尿道下裂

Bernard M[23]于1996 年首次提出使用带蒂筋膜瓣修复尿道下裂，并且认为带蒂筋膜可以为重建的新尿道提供良好的覆盖，有效降低术后尿瘘。通常我们认为包皮中的血管具有两层，可以轻易的将其分开。而在内包皮和外包皮的交界处皮瓣具有最丰富的血液供应并且可以用作岛状皮瓣，这样岛状皮瓣不仅确保自身的血流供应，还可以防止阴茎皮肤坏死。Abouzeid A A 等[24]发现使用常规背侧筋膜皮瓣覆盖TIP 尿道成形术时，并发症的发生率非常高。但通过隔离一个较小的筋膜皮瓣岛，这种高并发症发生率可能会降低，或者如果解剖距离阴茎皮肤稍微远一些，那么筋膜蒂和皮肤都可存活下来。并且Abouzeid A A 等[24]还认为通常包皮质量不好的尿道下裂程度更严重，所以他们通过将包皮分成两个半部来实现两个目标，每个部分都有一个功能。一半游离出筋膜皮瓣将提供覆盖尿道成形术的阻挡层，另一半将用于重建缺乏的腹侧阴茎皮肤，这样双层覆盖可以更好降低尿瘘发生率，还可以防止因静脉和淋巴回流障碍，出现术后阴茎肿涨现象，因为覆盖阴茎的皮瓣是与阴茎皮肤连续的，而不是岛状皮瓣。并且还可以通过旋转阴茎两侧的皮瓣产生的平衡来，防止阴茎扭转。

江志勇等[25]认为纵行阴茎背侧筋膜瓣是由阴茎背浅动脉背侧支为轴状血管的带蒂筋膜瓣，具有良好的血供。而且对于远端尿道下裂，一般无阴茎下曲或下曲不严重，且新尿道覆盖面积相对较少，故背侧筋膜取材较易且丰富。新尿道就近取纵行阴茎背侧筋膜覆盖，转移角度小，可无需担心筋膜瓣血供及外观臃肿的问题出现。Miroslav L等[1]报道对126 例中远端尿道下裂患者使用背侧纵行筋膜瓣修复，均无出现尿瘘，仅有6 例出现短暂性尿道狭窄，提示带蒂筋膜具有足够长度及血管化，可以很好地覆盖远端新尿道。傅强[26]回顾性研究294 例前尿道狭窄患者发现对于远端尿道重建术而言，使用带蒂阴茎背侧筋膜瓣修复成功率优于舌粘膜，可达87.7%，且有着较少的术后并发症出现。而术中笔者使用背侧筋膜瓣覆盖新尿道时，应该注意：应取宽度适宜的筋膜瓣，并且在游离筋膜瓣根部时，做到既保证皮瓣的血供的同时，保证皮肤的血供，以免术后出现皮肤坏死并发症。筋膜瓣应无张力紧贴的覆盖在新尿道，远端筋膜瓣应缝合固定在阴茎白膜两侧，这样可以更好的降低术后出现尿瘘风险[27-28]。

综上所述，对于不同类型尿道下裂，额外的尿道覆盖物可以有效降低术后并发症及尿瘘出现率。而近端及中段的尿道下裂，睾丸鞘膜则是一种较好的覆盖物。对于远端尿道下裂患者来说，带蒂阴茎腹侧筋膜瓣可以更好地对尿道进行覆盖，降低术后尿瘘的风险。