旋耕机造成下肢毁损伤的特点及感染控制体会

郭孝菊，李 军，万值颖，姚 玲

（解放军联勤保障部队第九二〇医院骨科，云南昆明 650100）

云南位于中国西南边陲，以山地为主。正是这种地形决定大型农用机械无法在田地里作业，而小型旋耕机却因机身小、容易操作而被广泛应用于田地作业中。农民在使用旋耕机作业过程中因操作不当或防护不到位造成的损伤越来越多，大多以开放性损伤为主，且伴有骨折及重要血管、神经损伤；因田地间污染较重，受伤患者后期感染重且难以控制。若感染控制不当，轻则截肢，重则危及生命。笔者回顾性收集了98 例旋耕机损伤的病例，分析了旋耕机损伤患者的受伤特点、感染种类及心得，并总结了感染控制的体会，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

纳入标准： （1） 病人为旋耕机损伤所造成；（2） 首诊医院为我院；（3） 院前仅简单包扎止血。

排除标准：（1） 病人为旋耕机损伤，但因术后伤口感染或骨外露等因素转入我院救治；（2）因其他原因无法完成术后随访的患者。

1.2 一般资料

共收集联勤保障部队第九二〇医院2015 年4月至2019 年12 月旋耕机损伤病例114 例，排除因旋耕机损伤术后感染入院和随访丢失病例16 例，纳入研究98 例。其中男性89 例，平均年龄55.2岁；女性9 例，平均年龄49.6 岁。根据Gustilo 分型对病例进行分类，见表1。

表1 Gustilo 分型情况Tab.1 Gustilo typing

1.3 手术方法

首先评估患者ISS 评分[1]，明确伤情，积极抗休克治疗，早期初步明确是否有重要血管、神经损伤，完善术前检查早期手术清创。以小腿毁损伤为例，手术步骤：首先在止血带下，双氧水、盐水清洗伤口泥沙等物质，修剪已明确坏死皮肤、筋膜、肌肉及游离并污染严重的较小骨片，较大骨块根据污染情况可适当保留，外固定架临时固定、维持肢体力线。如遇到重要血管断裂或损伤的，及时重建血运，损伤神经一期修复，无皮肤覆盖的创面可用VSD 负压吸引覆盖。术后3～5 d 再次清创直至感染控制，视创面情况进行重建修复。待创面完全愈合后，二期根据骨折情况行骨质重建。

1.4 抗生素选择

入院时经验性给予头孢二代抗生素抗感染治疗，第一次清创时将污染组织行细菌培养+药敏，并根据药敏结果更改敏感抗生素。若感染经过两次清创仍未得到有效控制，需再次行细菌培养+药敏。这样不仅避免了反复更改抗生素造成的细菌耐药性，又可使窄谱抗生素发挥最大作用。

2 结果

旋耕机损伤病例以中年男性为主。本组病例中，1 例病人经抢救无效死亡。74 例病人保肢成功，平均手术3.02 次；24 例病人截肢，平均手术1.4 次。

细菌培养结果，67 例（68.37%） 的患者伤口分泌物中培养出了细菌（表2），其中以阴性杆菌为主，占感染的50.75%，阴性杆菌中以鲍曼不动杆菌最多，占19%，阳性球菌中以粪肠球菌最多，占13 %。培养结果阴性的原因不排除标本污染。我们对培养出的6 种致病菌用8 种抗生素进行了药敏试验，耐药情况见表3、图1。

表2 病原菌分布情况Tab.2 Distribution of pathogenic bacteria

表3 主要病原菌对抗生素的耐药率（%）Tab.3 Drug resistance rate of main pathogenic bacteria to antibiotics （%）

图1 典型病例Fig.1 Typical case

3 讨论

3.1 旋耕机损伤特点

旋耕机造成的损伤多是由于操作者疏忽或失误，导致高速运转的机器叶片刺入肢体，造成肢体的绞扎和撕裂，加上操作人员的挣脱，导致撕脱伤更为严重[2]。通过对本组病例的分析，总结旋耕机损伤的特点如下：（1） 好发于下肢，主要是因为小腿离刀轴最近，其次是大腿、膝关节。（2） 多为毁损伤：被旋耕机绞伤后的神经、血管多数无法修复，甚至肢体当场被离断，部分患者肢体被卷入刀轴内无法取出。（3） 出血量大、多合并休克：下肢血流丰富，受伤后易大量失血。（4） 伤口污染重：土地中含有化肥、农家肥、厌氧菌，可随旋耕机刀片进入伤口内。患者从作业地点转运到市区医院进行救治所需时间长，一方面患者的失血性休克得不到纠正，另一方面加重组织缺血缺氧时间，使得感染和坏死风险增加。综上，旋耕机损伤患者多面临高截肢率、高致残率、高感染率等众多风险。

文献报道[3]，软组织损伤的严重程度与感染率之间存在明显的相关性，本组病例中GustiloⅢB 及ⅢC 型病人占总数的81.63%。解放军联勤保障部队第九二〇医院90 例患者（约占91.83 %） 首次清创多为伤后4～10 h，因为距离受伤时间较短，软组织坏死界限不清楚，存在软组织继发性损伤的可能。比如首次清创时观察皮下组织血运良好，但随时间进展逐渐出现进行性坏死，进而感染。而肌肉的进行性坏死，不仅会造成肢体的坏死，甚至可导致肾衰[2]。一般而言，软组织的继发性损伤与炎性物质及感染有关[4]，对于ⅢB 及ⅢC 损伤，96.37%患者术后4～5 d 再次行清创术。

3.2 手术清创

尽管“清创术”这个概念对每位外科医生而言都是清晰的，但因首诊医生资质及经验不同，对伤口的处理方式也不尽相同，大家普遍认同清创的目的是达到伤口的清洁[5]。首先对伤口进行地毯式清创，遵循“由外及内，由浅入深”的原则，避免将感染物质带入机体深层。如有皮肤脱套伤，需扩大切口完全暴露剥脱区组织。肌肉的保留与否取决于肌肉的活性，如果无鲜血渗出，电刀刺激无收缩，需彻底清除。反之，则尽量保留。清创结束后需用大量碘伏、盐水冲洗创面，避免在处理骨折时将细菌带入骨折端造成骨髓炎。感染的软组织经过清创后，必然会存在缺损。笔者多选用VSD 覆盖创面，一方面可以减少外来细菌的交叉感染，另一方面可去除创面渗液及坏死组织，降低创面感染，还可促使创面肉芽生长[6]。文献[7]报道VSD 负压引流术在治疗开放性骨折中，可有效减少骨髓炎的发生。术中若发现肌肉颜色为牛肉状改变，质地呈棉絮样改变，无论动静脉多呈现节段性栓塞，多考虑厌氧菌感染。由于厌氧菌多先破坏血管，进而导致软组织的进一步感染和坏死，加上多合并需氧菌，在治疗起来尤为棘手。此时决不可在创面覆盖VSD，需每天开放换药，并辅以甲硝唑治疗。

3.3 致病菌及耐药性

本组病例中，细菌培养常见的是鲍曼不动杆菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及表皮葡萄球菌。根据致病菌所占比例可以看出G-菌感染率（78%） 远远高于G+菌感染率（22%），但几乎所有的G+、G-对青霉素类耐药性达到80%以上。其中鲍曼不动杆菌耐药率在40%以上的有5 种，大肠埃希菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌耐药率在40%以上的有4 种。以上资料说明，致病菌存在多重耐药性现象。

3.4 合理使用抗生素

对于那些损伤重、污染严重、来院较晚、清创不可能彻底的病例而言，抗生素的意义更大。入院时我们经验性选择头孢二代抗生素，并足量使用，避免出现因为剂量小无法达到有效的血药浓度，同时疗程要足，避免因疗程不足造成细菌的极速繁殖和耐药性。入院时不推荐即刻获得伤口培养物，因为培养结果需要相当长时间，通常不能鉴定出引起后续感染的微生物。清创术中培养可有助于早期感染治疗的抗生素选择。为了有效控制感染，临床上尽量严格根据药敏试验结果选择抗生素，避免反复更改抗生素造成细菌多重耐药的产生，并注意新型耐药谱型的变化,及时调整治疗方案。除了全身抗生素治疗外，还使用抗生素给药载体进行局部抗生素治疗。常用的载体是聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA） 骨水泥[10]，可做成5～10 mm 的连珠或更大尺寸的占位。但适合局部给药的抗生素必须是热稳定的、粉末状的，并且对目标微生物病原体有效。在开放性骨折中，氨基糖苷类药物因其具有广谱的活性、热稳定性和低致敏性而成为常用的选择。

3.5 防止院内交叉感染

严格无菌操作技术，凡属耐药菌株的开放性感染均应采取相应的消毒隔离措施,防止院内交叉感染的发生。

旋耕机多造成下肢毁损伤，感染重难以控制，多数患者入院时已处于生理功能消耗殆尽状态，极易出现“死亡三联征”，此时应严格遵循“损伤控制”的理念[8-9]，即早期行初始、快速、有效的固定，全身情况好转后行二期确定性处理，尽量避免或减少因手术不当带来的二次打击,并根据患者病情制作不同的治疗方案。患者入院后可经验性使用头孢二代抗生素，急诊清创时行细菌培养，后期若感染控制不佳则可能需反复行细菌培养，并根据药敏结果及时更改抗生素。手术清创才是控制感染的重中之重，清创时间建议越早越好，清创原则：（1） 尽快清洗、消毒伤口，切除坏死、失活组织，将污染组织变成相对清洁创口。（2） 清创彻底，首次清创建议由高资质医生组织进行。（3）术前充分准备，重视患者全身情况。清创的预判原则：（1） 皮肤和骨骼的活力通过出血进行判断；（2） 小的游离骨块需清除，涉及干骺端的游离骨块需综合评估；（3） 肌肉的活性通过颜色、收缩性、韧性、循环四个方面进行判断；（4） 无法对组织损伤进行判断的，建议2～3 d 再次清创，甚至反复清创。由于外固定架技术上简单、安全和方便，且失血量极少，因此骨折的稳定可通过外固定架来实现。若Ⅰ期使用内固定必须同时满足清创彻底及软组织覆盖良好两个条件。当创面感染得到有效控制后再解决创面外露的问题，后期逐步重建骨骼、肌腱，最终通过软组织的重建恢复功能。