健侧卧位联合截石位在输尿管硬镜下治疗输尿管上段结石中的应用*

刘印龙，熊川川，朱圣煌

（江西省赣州市立医院泌尿外科，赣州341000）

目前， 对于肾输尿管结石的手术治疗方式多种多样， 如开放取石术、 体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜、输尿管软镜等治疗方式，手术方式地不同， 其取得的治疗效果也存在着较大的差异性[1]。 目前我国的泌尿系统结石治疗方式还是以腔内治疗为主， 对于输尿管结石首先在输尿管硬镜下治疗， 而输尿管硬镜在输尿管上段结石的治疗中，往往会导致结石逃逸，于是会分期采取输尿管软镜碎石，或者采用体外冲击波击碎结石，或者采用风险更高的经皮肾镜取石术[2,3]。这样导致输尿管上段结石处理方式变得复杂。 手术期间对于手术体位的选择也存在较大的争议性，如侧卧位、仰卧位、俯卧位、斜卧位等[4,5]。本研究通过采用健侧卧位联合截石位用输尿管硬镜治疗输尿管上段结石，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016 年11 月至2018年8 月期间我院收治的单发输尿管上段结石并用输尿管硬镜钬激光碎石治疗的病例57 例（术中均未采用封堵器），A 组病例为20 例，B 组病例37例；A 组男15 例（75.00%），女5 例（25.00%）；年龄为25-69 岁，平均年龄为（45.31±2.76）岁；结石直径为（1.0-1.8） cm，平均直径为（1.31±0.54）cm；左侧结石13 例（65.00%），右侧结石7 例（35.00%）。B组男28 例（75.68%），女9 例（24.32%）；年龄为25-68 岁，平均年龄为（44.93±2.69）岁；结石直径为（1.0-1.9） cm（2cm 以上的结石太大），平均直径为（1.29±0.48）cm；左侧结石24 例（64.86%），右侧结石13 例（35.14%）。 A 组与B 组一般情况无显著差异性（P＞0.05），具有可比性。 本研究经我院伦理委员会同意。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：所有患者均通过泌尿道彩超、IVP、KUB、 或CT 检查明确诊断为单侧输尿管上段结石。

排除标准：⑴合并有泌尿系肿瘤者；⑵合并有肾结石、膀胱结石者；⑶存在严重尿路感染者；⑷精神行为异常不能配合者。

1.3 方法 A 组与B 组患者均在腰麻联合硬膜外阻滞麻醉下行输尿管硬镜钬激光碎石治疗，其中B组手术体位采用传统截石位，A 组患者体位采用健侧卧位联合截石位（详见图1），即患者上半身采取健侧卧位，在患者背侧的腰骶部，胸部分别用腰卡顶住支撑，以保持体位。下半身的截石位，为向健侧倾斜的改良后的截石位，健侧腿放低，患侧腿抬高，让患者在这种体位下更为舒适。 手推注水下，控制到理想的水压，见到结石碎块后尽量夹取下移，术后经常看到细小结石碎块向下移动， 而非向肾盂移动。

图1 健侧卧位联合截石位

1.4 观察指标 观察比较A、B 两组病例的手术时间、住院总费用、结石逃逸率等参数。

1.5 统计学方法 使用SPSS21.0 统计学软件分析，计数资料以%表示，采用检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验；以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

A 组的手术时间为 （56.42±15.27）min，B 组的手术时间为 （58.11±9.26）min，A、B 两组手术时间差异无统计学意义 （P=0.08）；A 组住院总费用为（1.03±0.21）万，B 组住院总费用为（1.45±0.36）万，A 组的住院总费用明显少于B 组（P＜0.001）；A 组的结石逃逸率为5.00%（1/20），B 组的结石逃逸率为37.80%（14/37）A 组的结石逃逸率明显低于B组（P＜0.01）。 （见表1）

表1 A 组与B 组手术时间、住院总费用、结石逃逸率比较

3 讨论

肾与输尿管结石一般常见于青壮年人群，通常情况下，如果输尿管内存在有异物，出现狭窄或存在憩室等， 将很容易引起尿液潴留，或者发生感染，从而增加发生输尿管结石的风险[6]。 输尿管结石一般为单侧结石，很少出现双侧输尿管结石，其发生率一般只占到了输尿管结石总数的6%左右[7]。 输尿管结石之上尿流将会很容易出现输尿管扩张、积水，甚至发生梗阻，同时还会严重影响到患者的肾脏，导致患者出现肾功能障碍[8,9]。

目前在输尿管结石的手术中已经开始广泛使用输尿管镜，输尿管镜并不需要开刀，对患者的损伤较小，具有较好的临床疗效，且术后并发症发生率低，患者恢复更快，在各国内外泌尿外科指南中已经将输尿管镜作为了治疗输尿管中下段结石的首选治疗方法。 但是针对输尿管上段结石，如果采用输尿管镜碎石，则容易导致结石上移到肾盂。 临床上常常采用输尿管软镜处理输尿管上段结石的方法，但是往往需要分期手术，输尿管软镜的损耗较大，大大增加了医院成本，于患者而言，其医疗费用也更高[10]。通过使用封堵器尽管可以很好地解决输尿管上段结石问题， 但是目前封堵器属自费项目，仍然没有进入到医保，使得患者经济负担明显加重[11]。 术中采用传统的截石位，很容易使结石向上滑动，即便采用垫高患侧腰部、头高臀低位的方法， 然而由于输尿管上段的上升幅度并不是很大，结石依然很容易滑入到肾盂，同时由于肾盏呈团簇状， 一般经肾盂进入到后侧肾盏通道后依然是平坡或下坡，结石非常容易滑入到下一个肾盏，输尿管硬镜难以再跟进， 因此单次手术碎石的成功率很低[12,13]。并且在碎石过程中，由于手术操作者会担心结石往上方移动，一般会采用低流量灌注、低压力的方式，低频率、低能量激光，使得碎石效率大大降低，手术时间过长，手术视野不清晰。 相比于传统截石位， 健侧卧位能够使结石始终位于肾盂最低点[14,15]。而传统截石位，结石冲回肾盂后很容易掉入到下盏，头低位结石易掉入肾上盏，可以继续使用硬镜处理， 但是多数情况下会掉入到中盏，或者掉入到硬镜难以处理的上盏，从而使得一期硬镜手术失败[16-18]。 如果临床上经皮肾镜联合输尿管镜治疗输尿管上段结石时，常采用俯卧位，但是也容易受到自身状况的影响，如肥胖、合并心肺疾患、腹部疾患等[19,20]。

本研究通过采用健侧卧位联合截石位用输尿管硬镜治疗输尿管上段结石， 并与传统截石位进行对比，结果发现，虽然采用健侧卧位联合截石位患者的的手术时间与传统截石位患者无显著差异性，但其住院总费用明显少于传统截石位患者，结石逃逸率也明显低于传统截石位患者。 可见，健侧卧位联合截石位输尿管硬镜下治疗输尿管上段结石碎石成功率高，结石逃逸率低，住院费用低，是处理输尿管上段结石的安全、有效的方法。