卵巢储备正常患者体外受精-胚胎移植中使用早卵泡期长效长方案与拮抗剂方案临床结局的比较*

田莉峰，吴兴武，夏雷震，伍琼芳，陈佳，许定飞，胡毅娜，聂玲

（江西省妇幼保健院生殖中心，南昌330006）

控制性卵巢刺激 (controlled ovarian stimulation, COS)是体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET) 技术的关键一环，随着研究的不断深入，促性腺激素释放激素（GnRH）类似物和促性腺激素（Gn）在IVF-ET 中的应用，使得试管婴儿的成功率不断提高[1]。 同时也涌现了各种控制性促排卵方案，如长方案、短方案、超长方案、拮抗剂方案、高孕激素状态下促排卵(PPOS)方案等[2]。 不同控制性促排卵方案的用药方法、治疗效果、副反应及费用等各不相同。因此，根据患者的年龄、 不孕原因及经济条件等不同， 选择安全、简单、经济，有效的促排卵方案，从而最大化活产率，是目前生殖医学的研究热点，也是医生和患者的一个难题。

目前国内外临床上使用较多的促排卵方案有拮抗剂方案。 应用GnRH 拮抗剂的优势在于无需过度抑制垂体和卵巢，可以有效缩短卵巢刺激时间和降低OHSS 发生的风险的同时，获得和常规激动剂长方案相当的活产率[3]。 且对患者更加友好、方便、注射次数减少。

早卵泡期长效长方案早期主要用在合并严重子宫内膜异位症的不孕患者中[4]，然而，近年来，关于卵泡期长方案的临床应用报道逐渐增多， 疗效显著，适用范围逐渐扩大，同时也未因为GnRH-a的大剂量的使用和延长降调节时间而增加卵巢低反应的几率。 相反，卵泡期降调在获得优质卵母细胞及改善子宫内膜容受性上更具优势。

通过全面的文献检索，截至目前，尚未见在正常卵巢反应的不孕患者中比较早卵泡期长效长方案和拮抗剂方案的随机对照研究报道。 因此，通过此项前瞻性的随机对照试验， 对比分析早卵泡期长效长方案和拮抗剂方案在正常卵巢反应不孕患者中的临床治疗效果， 为辅助生殖临床医生及不孕患者在选择COS 方案时提供有力的证据支持。

1 材料与方法

1.1 研究对象 采用前瞻性随机对照方法招募2018 年5 月-2020 年1 月在我院生殖中心接受IVF-ET 助孕治疗符合入选标准的患者共181 例，签署知情同意书后进行随机分组，A 组为早卵泡期长方案(101 例)，B 组为拮抗剂方案(80 例)。 研究遵循《赫尔辛基宣言》。

纳入标准：至少具备一种IVF 助孕指征：输卵管因素,男方因素, 非多囊卵巢综合症的排卵障碍。不孕年限≥1 年。卵巢储备正常（基础FSH＜10mIU/ml，或AFC8-15，或AMH＞1.1ng/ml）。 年龄20-38岁。 月经规律，定义为月经周期21-35d。 体重指数18.5-30 kg/m2。 第一次IVF/ICSI-ET 治疗。 对本研究知情同意。

排除标准： 有辅助生育技术禁忌症或妊娠禁忌症的患者。 由临床经验判断影响妊娠的子宫异常的患者，如子宫畸形（单角子宫、双角子宫、双子宫、纵隔子宫）；子宫腺肌症；子宫肌瘤患者（肌瘤大于3cm 或与内膜关系密切）； 粘膜下子宫肌瘤；宫腔粘连； 内膜息肉未治疗者；疤痕子宫；宫颈锥切患者等。 因各种因素，本周期拟冻胚移植（如输卵管积水、胚胎植入前遗传学检测）的患者。 有复发性流产史的患者。多囊卵巢综合症患者。子宫内膜异位症III-IV 期的患者。单侧卵巢患者。夫妻双方任何一方染色体异常的患者。 有酗酒、嗜烟、药物滥用习惯的患者。 参加其他临床研究的患者。

1.2 研究方法 早卵泡期长效长方案流程：在患者月经2-3d 肌肉注射促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRH-a)(贝依，3.75mg/支，上海丽珠公司)3.75mg，28-30d 后行B 超及内分泌检查，若垂体完全降调节(子宫内膜厚度≤5 mm，血清卵泡刺激素(FSH)＜5 IU/L，黄体生成素(LH)＜5 IU/L，雌二醇＜50 ng/L)，开始给予促性腺激素(Gn)进行促排卵，Gn 种类包括注射用重组人促卵泡激素(r-FSH，果纳芬，75IU/支或果纳芬笔450 IU/支，瑞士默克雪兰诺公司)。 促排卵4-5d 后B 超监测卵泡生长大小， 并监测血清激素水平，根据卵泡生长发育速度调整Gn 用量，可以适当添加r-LH （乐芮75IU/支， 瑞士默克雪兰诺公司）或者尿促性腺激素HMG（乐宝得，75IU/支，中国丽珠集团丽珠制药厂），直至HCG 注射日止，直至hCG 注射日止。 当至少有1 个卵泡直径≥19 mm 或2 个卵泡直径≥18 mm 时于当晚给予hCG(艾泽，250μg/支，瑞士默克雪兰诺公司)250μg 皮下注射，36h 后在阴道B 超引导下取卵， 取卵当日给予黄体酮针剂(20mg/支，浙江仙琚制药股份有限公司)60mg/d 进行黄体支持。卵母细胞在体外培养3-6h 后进行常规IVF 或ICSI 授精，于受精后第3 天选择最优质的胚胎在腹部B 超引导下进行移植。

拮抗剂方案流程：月经2-3d，B 超检查卵巢处于基础状态，根据患者年龄、体重指数、窦卵泡计数等,制定启动剂量,果纳芬112.5 IU-225 IU 启动；用药4-5d 后，根据卵巢的反应（B 超及E2 水平），调整Gn 剂量，必要时可加用r-LH 或者HMG （卵泡发育较慢或E2 升高幅度慢时）； 当优势卵泡≥12mm 时加用拮抗剂（思则凯）250μg/d 至hCG 日；当至少2 个卵泡直径≥18mm 时， 给予hCG （艾泽） 250μg，36h 后取卵；取卵日肌肉注射黄体酮针剂60mg/d 进行黄体支持，第3 天移植1-2 枚优质鲜胚。

若获卵超过15 枚患者需在移植当日行阴道超声检查，若卵巢直径≥7cm 或自觉腹胀、胃胀者考虑移植后有中-重度OHSS 发生可能行全部胚胎冷冻。移植后改用黄体酮阴道缓释凝胶8%(雪诺酮同90mg/支，瑞士默克雪兰诺公司)每天一支及地屈孕酮片(达芙通，10mg/片，荷兰苏威制药公司)早晚各一片, 移植后13d 验尿或血hCG 确定是否生化妊娠，移植后1 个月行B 超检查，见胚芽及心搏诊断为临床妊娠，并同时确定孕囊数及胎心数，黄体支持从取卵日开始维持至孕10 周。 随访至孕12周。

1.3 观测指标 主要观测指标： 移植周期妊娠率。次要观测指标：生化妊娠率，流产率，药物治疗费用， 平均2PN 受精率，2PN 卵裂率，D3 优胚率，平均可利用胚胎数，平均Gn 用量，平均Gn 天数，平均移植胚胎数，胚胎种植率，鲜胚移植率，全胚冷冻率，周期取消率，中重度OHSS 发生率，多胎妊娠率，药物费用等。

1.4 数据统计 描述性统计分析：计量资料给出均数、标准差，计数资料给出率等。 计量资料分析采用独立样本t 检验。 计数资料分析采用卡方检验。统计检验均采用双侧检验，检验水准为0.05。 统计分析采用SPSS 软件进行。

2 结果

2.1 两组患者一般资料情况的比较 两组共招募符合入排标准的患者181 例， 其中随机分配至早卵泡期长效长方案组101 例， 拮抗剂方案组80例。 拮抗剂方案组有1 例患者因个人因素取消。101 例使用早卵泡期长效长方案患者有3 例无可移植胚胎取消周期，17 例患者全胚冷冻，81 例患者行鲜胚移植，48 例获得临床妊娠。 79 例使用拮抗剂方案患者中，2 例无可移植胚胎取消周期，12例患者全胚冷冻，65 例患者行鲜胚移植，32 例获得临床妊娠。

两组患者的年龄、BMI、不孕年限、不孕原因、AFC、基础内分泌等一般资料情况比较无统计学差异（P＞0.05）。 见表1。

2.2 两组患者促排卵效果的比较 两组患者促排卵情况比较，早卵泡期长效长方案组患者Gn 总天数长于拮抗剂方案组，HCG 日LH 水平低于拮抗剂方案组，差异有统计学意义(P＜0.001)。 而两组的Gn 总剂量、HCG 日FSH、E2、P4、 内膜厚度、 获卵数、2PN 受精卵数、D3 优质胚胎数、可利用胚胎数、优质囊胚形成率、无胚胎取消率、全胚冷冻率相比均无统计学差异(P＞0.05)。 见表2。

2.3 两组患者妊娠结局及费用的比较 两组患者妊娠结局及费用的比较， 早卵泡期长效长方案组生化妊娠率高于拮抗剂方案组， 药物费用低于拮抗剂组，差异有统计学意义(P＜0.05)。而两组的临床妊娠率、种植率、OHSS 发生率、多胎妊娠率相比均无统计学差异(P＞0.05)。 见表3。

表1 两组患者一般资料情况的比较（±s）[%(n)]

表1 两组患者一般资料情况的比较（±s）[%(n)]

指标Index 早卵泡期长效长方案组(n=101) 拮抗剂方案组(n=79) 统计值 P年龄(岁)BMI (kg/m2)不孕年限(年)不孕原因管性因素男性因素子宫内膜异位症排卵障碍AFC(个)基础内分泌AMH (ng/ ml)基础卵泡刺激素(mIU/ml)基础雌激素(pg/ml)基础孕酮(ng/ml)基础泌乳素(ng/ ml)基础黄体生成素(mIU/ml)基础睾酮(ng/dl)28.99±3.43 21.53±2.01 4.09±2.46 84/101(83.17)28/101(27.72)4/101(3.96)3/101(2.97)13.43±4.38 3.37±1.42 6.04±1.9 54.06±81.19 1.05±2.98 21.6±56.34 3.97±1.86 27.85±11.99 28.25±3.89 21.49±2.49 3.96±2.31 60/79(75.95)20/79(25.32)3/79(3.8)1/79(1.27)13.46±4.57 3.31±1.27 5.65±1.75 49.1±58.64 1.14±3.38 17.36±8.33 4.07±3.74 27.03±9.83 1.3500 0.1200 0.3500 1.4438 0.1313-0.5927 0.0500 0.2600 1.3800 0.4700 0.1300 0.7300 0.2200 0.4800 0.1790 0.9018 0.7233 0.2295 0.7171 1.0000 0.4414 0.9611 0.7974 0.1695 0.6406 0.8933 0.4661 0.8255 0.6327

3 讨论

对于卵巢储备功能正常的患者， 国外目前使用拮抗剂方案较多， 欧洲部分生殖中心拮抗剂方案的使用比例已超70%。 许多Meta 分析结果显示， 拮抗剂方案与激动剂方案有相似的临床妊娠率， 而OHSS 率明显降低， 有较好的安全性[3]。Lambalk 等[5]在2017 年的一篇综述中对不同卵巢功能的患者行拮抗剂方案及激动剂长方案进行了对比，结果显示，对于卵巢功能正常的普通患者，拮抗剂患者的继续妊娠率显著低于激动剂方案（RR 0.89，95%CI 0.82-0.96）。 在多囊卵巢综合征患者和卵巢反应差的患者中， 没有证据表明拮抗剂组和激动剂组持续妊娠的差异 （分别为RR 0.97、95%CI 0.84-1.11 和RR 0.87、95%CI 0.65-1.17）。 拮抗剂可显著降低普通体外受精患者和多囊卵巢综合征患者的OHSS 发生率 （分别为RR 0.63、95%CI 0.50-0.81 和RR 0.53、95%CI 0.30-0.95）。在一般的IVF 人群中，GnRH 拮抗剂与激动剂长方案相比，持续妊娠率较低，但OHSS 发生率也较低。 但国内许多IVF 中心的回顾性数据显示，早卵泡期长效长方案、黄体期长方案及拮抗剂方案3种中， 早卵泡期长效长方案展示了更高的临床妊娠率[6-14]，而不增加OHSS 风险[9,11]。 为了研究早卵泡期长效长方案的有效性及安全性， 我们采用前瞻性随机对照的研究方法， 对卵巢正常反应人群使用早卵泡期长效长方案与拮抗剂方案， 进行妊娠结局、OHSS 发生率及经济花费等方面进行研究， 结果显示早卵泡期长效长方案生化妊娠率高于拮抗剂方案， 药物费用低于拮抗剂方案，而OHSS 发生率两组无统计学差异。

表2 两组患者促排卵效果的比较（±s）[%(n)]

表2 两组患者促排卵效果的比较（±s）[%(n)]

指标 早卵泡期长效长方案组(n=101) 拮抗剂方案组(n=79) χ2/t P Gn 总天数(d)Gn 总剂量(IU)hCG 日E2(pg/ml)hCG 日LH(mIU/ml)hCG 日FSH (mIU/ml)hCG 日P4 hCG 日内膜厚度(mm)获卵数(n)2PN 受精卵数(n)D3 优质胚胎数(n)可利用胚胎数(n)优质囊胚形成率无胚胎取消周期率全胚冷冻率11.26±1.79 2115.52±687.37 2316.1±1155.16 0.98±0.76 12.67±3.55 0.72±0.37 11.58±2.57 14.29±5.63 7.99±4.07 2.13±2.41 3.93±2.2 129/353(36.54)3/101(2.97)17/101(16.83)9.1±1.35 1947.94±592.66 2439.77±1323.27 1.58±0.98 12.03±4.14 0.75±0.39 10.97±2.47 14.57±6.54 8.84±4.82 2.94±3.13 4.38±2.86 134/345(38.84)2/79(2.53)12/79(15.19)9.2200 1.7200 0.6700 4.5400 0.8700 0.5700 1.6200 0.3100 1.2700 1.9000 1.1400 0.3919 0.0316 0.0884＜0.001 0.0866 0.5069＜0.001 0.3859 0.5678 0.1064 0.7561 0.2042 0.0598 0.2577 0.5313 0.8589 0.7662

表3 两组患者妊娠结局的比较（±s）[%(n)]

表3 两组患者妊娠结局的比较（±s）[%(n)]

指标 早卵泡期长效长方案组(n=101) 拮抗剂方案组(n=79) χ2/t P有效性生化妊娠率(%)临床妊娠率(%)种植率(%)安全性OHSS 发生率(%)轻度中度重度多胎妊娠率(%)COS 药品费用（元）GnRH 激动剂/拮抗剂费用(RMB)Gn 费用(RMB)62/81(76.54)48/81(59.26)66/158(41.77）2/101(1.98)2/101(1.98)0.0000 20/48(41.67)7202.7±1498.48 1299.41±186.47 5240.69±1490.15 40/65(61.54)32/65(49.23)41/125(32.8）1/79(1.27)1/79(1.27)0.0000 11/32(34.38)7761.91±1489.03 1591.35±337.36 5951.99±1395.03 3.8562 1.4642 2.3892 0.1380 0.1380 0.4301 2.4900 6.9100 3.2700 0.0496 0.2263 0.1222 0.7102 0.7102 1.0000 0.5119 0.0136＜0.001 0.0013

本研究中， 两组患者的一般人口学资料情况相比无统计学差异。COH 特征中，早卵泡期长效长方案有更多的Gn 刺激天数(P＜0.05)，Gn 总剂量也有增加的趋势(P＞0.05)，hCG 日LH 值更低(P＜0.05)， 这些都展示了卵泡期长效长方案更深的垂体抑制的特点，有临床研究[15]认为，当垂体功能被抑制过深时， 会增加Gn 的刺激时间及Gn 的使用剂量。 而增加促性腺激素对卵巢刺激的剂量会带来更高的流产率， 从而导致临床活产率降低[16,17]。Mochtar 等[18]的研究显示，拮抗剂方案比激动剂长方案有更少的Gn 使用剂量和刺激天数，而临床妊娠率和活产率两组间无明显差异。 而在本研究中虽然卵泡期长效长方案组显示出较深的垂体抑制作用，Gn 刺激天数增多，但并未明显增加Gn 的使用剂量，且生化妊娠率更高。

胚胎的质量及子宫内膜的容受性是影响胚胎植入的主要因素[19]。 Chen 等[20]在2019 年的应用比较蛋白质组学分析研究发现，GnRH 拮抗剂比激动剂对子宫内膜容受性损害更大。余蓉等[21]人认为通过剂量依赖型的垂体降调节原理，Gn RH-a 降调节剂量的增加，延长了垂体功能恢复的时间。 长时间的低性腺激素水平状态下， 有利于卵巢残余窦卵泡的清除、抑制甚至清除炎性内膜的增生，使Gn刺激日卵泡的募集更加同步，内膜容受性更好。 本研究中， 早卵泡期长效长方案的hCG 日子宫内膜厚度大于拮抗剂方案， 获卵数相似，D3 优胚数，可利用胚胎数及优质囊胚形成率略低于拮抗剂组，但两组间差异无统计学意义(P＞0.05)，而生化妊娠率在早卵泡期长效长方案中更高(P＜0.05)。 推测早卵泡期长效长方案优质胚胎质量可能略低于拮抗剂方案，但因内膜容受性更好，最终的妊娠结局更优，适合于鲜胚移植。

本研究中早卵泡期长效长方案的胚胎种植率、 生化妊娠率及临床妊娠率均高于拮抗剂方案组，但仅生化妊娠率两组间相比有统计学差异(P＜0.05)，可能和样本量小有关。 两组的OHSS 发生率及全胚冷冻率相似。 许定飞等[22]对PCOS 患者行两种方案的研究显示， 早卵泡期长效长方案种植率和临床妊娠率明显高于拮抗剂方案， 获卵数和OHSS 发生率并没有显著性差异，临床可以通过调整Gn 启动时间和启动剂量募集合适数量的卵泡并降低OHSS 发生率， 全胚冷冻也是预防OHSS风险的举措之一。 对于卵巢储备功能正常的患者，早卵泡期长效长方案不增加患者OHSS 及全胚冷冻风险，安全性与拮抗剂方案相当。

本研究中早卵泡期长效长方案组的COS 药品费用显著低于拮抗剂方案组(P＜0.05)，两种方案使用的启始Gn 均为r-FSH，卵泡生长发育后可以根据卵泡长势和激素水平调整Gn 用药剂量和类型。早卵泡期长效长方案组Gn 刺激天数更长，Gn 总量更多，但药物费用更低，可能与促排卵后期添加或更换Gn 药物类型有关。 任建枝等[23]对改良长方案降调节联合国产人绝经期促性腺激素（HMG）的控制性促排卵方案对体外受精-胚胎移植助孕进行了有效性与经济性分析， 发现使用GnRH-a 降调节后，当血清LH≤1U/L 时，使用国产HMG 促排卵也可以获得较好的临床效果， 并且减少促排卵药物的费用。 本研究中因早卵泡期长效长方案使用了GnRH-a 降调节，促排卵过程中血清LH 水平低于拮抗剂方案组，在促排卵后期，对于血清LH水平低或卵泡生长发育速度慢的患者， 我们添加或更换含LH 成分的国产HMG， 减少了患者的经济成本，未降低妊娠率，患者的接受度和满意率均良好。 本研究仅观察了患者的临床妊娠结局，未来我们会继续随访这些患者， 以追踪她们的孕期母亲并发症及新生儿出生结局等远期妊娠结局。

总之，本研究表明，对于卵巢功能正常的普通患者， 使用早卵泡期长效长方案可以获得较拮抗剂方案更满意的临床结局，有更好的妊娠率，较好的安全性及较低的经济成本， 适合在卵巢储备功能正常的患者中推广使用。