行气管插管有创机械通气的老年新型冠状病毒肺炎患者的临床特征

王加芳 张朋 陈治军

武汉市第一医院麻醉科（武汉430022）

新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染的肺炎疫情成为近百年来传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的突发公共卫生事件［1-2］。新型冠状病毒肺炎（coronavirus infectious disease 2019，COVID-19）重症患者多在1 周后出现胸闷、呼吸困难、呼吸窘迫，部分患者快速进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）［3］。对于出现呼吸衰竭的危重型COVID-19患者实施气管插管有创机械通气治疗是一项重要的救治措施。老年人罹患新型冠状病毒感染容易发展为重型和危重型且病死率高，高龄是其预后不良最重要的危险因素［4］。通过检索“中国知网”和“PubMed 数据库”，笔者发现目前专门针对老年患者，特别是对气管插管机械通气的危重症老年COVID-19 患者的研究报道还非常少，这些老年COVID-19 患者的临床特征尚未明确。本研究回顾性分析了本院确诊的50 例（20 例行气管插管有创机械通气和30 例未行有创机械通气最终康复出院）老年COVID-19 患者的临床资料，旨在总结分析行气管插管有创通气的老年COVID-19 患者的临床特征，为老年COVID-19 患者的临床救治提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料单中心回顾性队列研究，依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》，通过检索我院电子病历数据库及微生物实验室数据库，收集2019年12月至2020年3月武汉市第一医院收治的明确诊断为SARS-Cov-2 感染的老年患者（年龄≥60 岁）的病例资料。最终共50 例患者纳入本研究，其中气管插管有创通气组（有创通气组）20 例，对照组30 例（住院期间未行气管插管有创机械通气，最终顺利康复出院）。有创通气组的临床研究终点设置为患者实施气管插管有创机械通气，对照组的研究终点为患者康复出院。相关数据的收集和使用充分保障患者隐私，符合伦理规范（伦理编号：W202003-1）。

1.2 研究方法使用标准数据收集表（世界卫生组织/国际严重急性呼吸和急性感染协会严重急性呼吸感染病历记录表修改版）从电子医疗记录中提取了流行病学、人口学、临床、实验室检查、影像学资料及其临床治疗等资料，比较两组患者之间的差异。实验室和影像学检查的频率由主管医师决定。所有的数据均由两位医生进行核查，并由另一人对前两人解释上的分歧进行裁定。

1.3 统计学方法采用SPSS 13.0统计软件行统计学处理，正态分布计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数（%）的形式表示，两组比较采用χ2检验。不符合正态分布的以中位数（四分位数）表示，采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者入院时的一般情况有创机械通气组患者的年龄区间从64 ～83 岁，中位年龄为71.5（67.0，79.8）岁，男女性别比为13∶7；对照组患者的年龄区间从61 ～86 岁，中位年龄为71.0（65.5，78.8）岁，男女性别比为19∶11，两组比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。两组都有超半数患者有合并有基础疾病，其中高血压最为常见，其次是冠心病和糖尿病，两组患者合并症方面比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。入院时最常见的症状是发热和咳嗽，其次是咳痰和胸闷，有创通气组85%的患者有发热，70%的患者有咳嗽症状，对照组83%的患者有咳嗽症状，67%的患者有发热症状，两组患者临床症状的比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者入院时均无高热症状，有创通气组患者入院时的平均体温为（36.7 ± 0.4）℃，对照组为（36.6±0.5）℃，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。有创通气组患者入院时的平均呼吸频率为（22 ± 4）次/min，对照组患者入院时的平均呼吸频（21 ± 3）次/min，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。有创通气组患者入院时危重型占65%，重型占25%，显著高于对照组（P＜0.001）。有创通气组患者入院时胸部CT 显示肺实变的比例为75%，显著高于对照组的47%（P=0.047）。有创通气组从发病到入院的中位天数为11（7，14）d，对照组为10（7，15）d，两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。患者入院时一般情况的比较见表1。

表1 患者入院时一般情况的比较Tab.1 Demographics，clinical characteristics of patients 例（%）

2.2 患者入院后实验室检查结果的比较有创通气组患者入院后最低淋巴细胞绝对值平均为（1.13± 0.63）×109/L，最低淋巴细胞百分比为（4.16 ±3.45）%，血清白蛋白的浓度为（27.14±4.42）g/L，均显著低于对照组（均P＜0.001）。两组患者最低血小板计数比较差异无统计学意义（P=0.216）。有创通气组患者入院后血清D-二聚体、CRP、乳酸脱氢酶、尿素氮的浓度均显著高于对照组（均P＜0.001）。患者入院后实验室检查结果的比较见表2。

2.3 患者入院后治疗措施的比较两组患者入院后均实施了抗病毒治疗（100%），抗病毒药物为α-干扰素、利巴韦林、磷酸氯喹、阿比多尔等。有创通气组20 例（100%）患者均接受了抗细菌药物治疗，对照组26 例（87%）患者接受了抗菌药物治疗，两组比较差异无统计学意义（P= 0.089）。有创通气组18 例（90%）患者，接受了糖皮质激素治疗，显著高于对照组（27%）（P＜0.001）。对照组有26 例（87%）患者接受了中医药治疗，显著高于有创通气组（30%）（P＜0.001）。有创通气组在气管插管有创机械通气之前17 例患者（85%）实施了无创机械通气，显著高于对照组（P＜0.001）。患者入院后治疗措施的比较见表3。

2.4 有创机械通气组气管插管情况有创通气组20 例患者的气管插管均为我院麻醉科医生实施。插管时，所有医生均采取了三级防护，佩戴正压防护头罩或一次性全面型防护头套。采用静脉快速诱导气管插管，诱导用药为丙泊酚1 ～2 mg/kg、罗库溴铵0.9 ～1.2 mg/kg、舒芬太尼1 ～2 μg/kg。插管时均采用了视频喉镜，一次性插管成功率为100%。患者麻醉诱导前及插管后5 min 的MAP、HR、SpO2的变化，见表4。

表2 患者入院后实验室检查结果的比较Tab.2 Laboratory findings of patients after admission ±s

表2 患者入院后实验室检查结果的比较Tab.2 Laboratory findings of patients after admission ±s

注：淋巴细胞绝对值、淋巴细胞百分比、血小板计数、白蛋白为患者入院后至研究终点历次检查的最低值；D-二聚体、CRP、乳酸脱氢酶、丙氨酸转氨酶、天冬氨基转移酶、血尿素氮、血肌酐为患者入院后至研究终点历次检查的最高值

淋巴细胞绝对值（×109/L）淋巴细胞百分比（%）血小板计数（×109/L）D-二聚体（μg/mL）CRP（mg/L）乳酸脱氢酶（U/L）白蛋白（g/L）丙氨酸转氨酶（U/L）天冬氨基转移酶（U/L）血尿素氮（mmol/L）血肌酐（μmol/L）总数（n=50）1.13±0.63 16.14±11.79 187.52±77.48 6.85±8.67 57.42±62.41 402.12±239.14 30.47±4.65 48.50±44.21 46.70±29.94 7.30±4.24 73.68±21.84有创通气组（n=20）0.59±0.30 4.16±3.45 170.80±95.64 14.16±9.25 125.50±41.79 607.47±242.49 27.14±4.42 53.65±48.73 53.25±30.14 10.35±4.93 77.55±24.78对照组（n=30）1.49±0.53 24.13±7.86 198.67±61.88 1.98±3.11 12.03±10.46 262.48±91.19 32.69±3.31 45.07±41.42 42.33±29.50 5.27±1.93 71.10±19.66 P 值＜0.001＜0.001 0.216＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.507 0.210＜0.001 0.311

表3 两组患者的治疗措施的比较Tab.3 Treatments of patients 例（%）

表4 气管插管组患者麻醉诱导前及插管后5 min 的MAP、HR、SpO2比较Tab.4 Comparison of MAP,HR,abd SpO2 before anesthesia induction and at 5 min after intubation ±s

表4 气管插管组患者麻醉诱导前及插管后5 min 的MAP、HR、SpO2比较Tab.4 Comparison of MAP,HR,abd SpO2 before anesthesia induction and at 5 min after intubation ±s

生命体征MAP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）麻醉诱导前99.80±19.26 112.61±20.38 77.68±12.83插管后5 min 84.87±15.85 99.67±22.72 94.85±7.89 P 值＜0.001 0.038＜0.001

3 讨论

目前SARS-CoV-2 感染的疫情在全球迅速蔓延，截至5月22日24 时，国内累计报告确诊病例84 520 例，累计死亡病例4 645 例，全球累计确诊病例4 993 470 例，累计死亡病例327 738 例［5］。COVID-19 作为一种全新的疾病，目前对于其确切的传播途径、致病机理、靶器官的病理生理改变、预后评价指标等还不是很清楚，还有待科研人员和临床工作者进一步的探索。目前的研究已表明，老年患者是SARS-CoV-2 的易感人群，高龄是COVID-19 患者入住ICU 和死亡的危险因素［6］。但在实际的临床工作中，笔者发现同样是老年患者，部分患者顺利康复出院，部分病情却逐渐加重，最后进展到危重症，需要行气管插管有创机械通气治疗。本研究通过回顾性队列研究，比较了有创通气组和对照组（住院期间未行气管插管有创机械通气，最终顺利康复出院）患者之间临床特征和治疗措施的差异。通过两组患者入院时一般情况的比较，发现两组患者的年龄、性别结构比、合并症、主诉临床症状、入院时的体温和呼吸频率差异无统计学意义。两组之间主要的差异为患者入院时的临床分型和影像学特征。有创通气组患者，入院时重型和危重型的比例较对照组显著增高，胸部CT 显示肺实变的比例也显著增高。国家卫生健康委修订的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中对新冠肺炎进行了临床分型，该分型较为简单易行，依据较简便的判断标准可以快速地对患者的疾病严重程度作出初步的判定，对我们临床工作具有很好的指导性。有创通气组入院时较高的重症比例，提示患者入院时病情已经较重，且与其胸部CT 的严重程度相符［7］。本研究发现，两组患者从发病到入院的中位天数均较长（分别为11 d 和10 d），这可能与武汉地区初期患病人数众多，医疗救治能力不足有关。这也给我们疾病防控提供了启发：老年新冠肺炎疑似病例应该早发现、早诊断、早治疗，避免部分轻症的老年患者可能因为诊疗延迟而向重型或危重型转化［8］。

在对患者入院后进行的实验室检查结果的追踪、统计和分析中，发现多个指标在有创通气组和对照组之间存在显著差异。有创通气组患者的最低淋巴细胞百分比和最低淋巴细胞绝对值均较对照组显著降低，这与以往的研究报道相似［9］。淋巴细胞减少是COVID-19 患者实验室检查的常见特征，以往的研究显示有82.1%的患者表现为为淋巴细胞减少症，且患者淋巴细胞数量减少与疾病进展相关［10］。郑楷炼等［11］研究发现，淋巴细胞计数＜0.1 × 109/L 是重型COVID-19 患者早期治疗效果不佳的危险因素。重症COVID-19 患者体内淋巴细胞减少的同时也被过度激活。HUANG 等［12］通过对41 例COVID-19 患者的临床分析发现，患者血清中各类炎症因子显著增高（如IL-1β、IL-2、IL-6、IL-10 和TNF-α等）。但由于在回顾性分析中作者发现并非每例患者入院后都监测了炎症因子指标，因此在本研究中未对上述指标进行统计分析，但在对两组患者入院后血清CRP 浓度的比较中发现，有创通气组患者CRP 浓度较对照组显著增高，提示该组患者体内炎症反应更重。SARSCoV-2 一方面过度激活患者体内的免疫系统，消耗大量的淋巴细胞；另一方面它可能会导致机体免疫调控系统失衡，多种细胞因子异常释放，触发“炎症因子风暴”，大量释放的炎症因子又会加重肺损伤，导致病情进一步恶化，患者出现呼吸衰竭，需要实施气管插管有创通气［13］。梁珀铭等［14］通过对武汉市金银潭医院139 例新型冠状病毒肺炎患者血清白蛋白水平与病情和预后关联分析发现，血清白蛋白水平影响COVID-19 的病情严重程度和病死率，血清白蛋白水平越低，患者病情越严重，越容易发生呼吸衰竭，白蛋白水平越低，病死率越高。本研究中有创通气组患者平均血清白蛋白浓度为（27.14 ± 4.42）g/L，较对照组明显降低，提示低蛋白血症可能是老年重症COVID-19 患者有创通气的危险因素。COVID-19 患者血清白蛋白降低的原因尚不明确，可能与病毒感染后白蛋白分解代谢增加（如发热、应激）、合成减少或摄入不足、分布异常（如毛细血管渗漏）等有关［15］。有创通气组D-二聚体、乳酸脱氢酶、血尿素氮升高，符合诊疗方案中重症COVID 患者的临床特征，分析可能与SARS-CoV-2 损伤心肝肾等脏器有关，而且这些异常指标与之前在MERS-CoV 和SARS-CoV感染患者中观察到的异常结果较相似［16］。

针对此次SARS-CoV-2 感染，目前尚无疗效确切的抗病毒药物，本研究中所有病例均给予了抗病毒治疗，方案为1～3 种不同抗病毒药物的组合（主要为α-干扰素、利巴韦林、磷酸氯喹和、阿比多尔）［17］。鉴于危重症患者体内较重的炎症反应，有创通气组患者中使用糖皮质激素的比例较对照组显著增高。目前的诊疗方案亦建议对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，可酌情短期内（3 ～5 d）使用糖皮质激素［18］。本研究中对照组有约87%的患者使用了中医药的治疗，而有创通气组只有30%，分析可能与本研究中危重型患者入院时病情已较重，不方便也不太适合口服中医药治疗有关。有创通气组中在气管插管前有85%的患者实施了无创正压通气，有15%的患者实施了经鼻高流量吸氧，表明无创正压机械通气仍是老年危重症COVID-19患者插管前最常使用的呼吸支持方法。

老年危重型COVID-19 患者的气管插管与日常的急救插管有所不同［19］。一是因为新型冠状病毒是一种传染性极强的可以经过呼吸道传播的病毒，气管插管为易产生气溶胶的操作，这就增加了实施气管插管的医务人员感染的风险，医务人员需在特殊的防护下实施插管；二是这些老年危重症患者，年龄大，合并症较多，循环功能较脆弱，再加之新冠病毒感染可能合并心脏受损，插管前存在循环容量不足等，这些都可能会增加患者对麻醉药物的敏感性［20］。本研究中有创通气组患者的气管插管均由我院的抢救插管团队实施。插管人员在给患者实施插管操作的过程中均佩戴了正压防护头罩，注重操作过程中细节的把握，尽量减少暴露。最终经过新型冠状病毒核酸和血清抗体检测，无医务人员感染。本研究中有创通气组患者实施气管插管使用的麻醉诱导药物为舒芬太尼、丙泊酚和罗库溴铵，虽然研究考虑到了老年患者的特殊情况，采用少量、分次、缓慢推注药物的方法，但笔者发现：在麻醉诱导后，患者的血压、心率仍有明显的下降过程，分析可能的原因，除与麻醉药物对循环的抑制外，可能还与这些老年COVID-19患者年龄较大，可能合并心脏受损，术前循环容量不足等因素有关。因此建议此类老年患者可采用给药前适当扩容，提前给予一定量的血管活性药物，使用依托咪酯或依托咪酯、丙泊酚混合液等方式，以减低药物对循环的抑制作用［21］。

本研究也存在一些不足之处。第一，本研究为单中心回顾性队列研究，样本量较小，对结果的解读可能会受限于本研究样本量。第二，本研究为回顾性研究，并非所有患者入院时都进行了完整的实验室检查，如IL-6、血清铁蛋白等，这些指标的预测作用有可能被低估。第三，本研究未记录患者插管稳定后（如15、30 min）的生命体征，一过性、一个时间点的循环抑制，其临床意义如何尚不得而知。因此，有待进一步的大样本、多中心的研究，以更好地了解老年COVID-19 患者的临床特征，提高临床救治效率。

综上所述，入院时较重的临床分型、外周血较低的淋巴细胞计数、体内较重的炎症反应、较低的血清白蛋白水平等情况可以帮助医生在早期识别出需要行气管插管有创机械通气的危重型老年COVID-19 患者。在实施气管插管的过程中需谨慎使用麻醉药物，加强医务人员的防护，以最大程度保障患者和医务人员的安全。