磷酸氯喹在加速88例普通型新型冠状病毒肺炎患者核酸转阴的临床观察

李娜 谢甜 魏晓芬 易省阳 曹一秋 蒋思怡 余雪涛

1海南省人民医院重症医学科（海口570311）；2深圳市第三人民医院重症医学科（广东深圳518100）；3深圳市龙岗区人民医院重症医学科（广东深圳518100）

磷酸氯喹为4-氨基喹啉类药物，最早用于治疗疟疾，后来又用于治疗类风湿性关节炎等疾病。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》［1］和专家共识［2］均推荐磷酸氯喹可用于新型冠状病毒肺炎（coronavirus infectious disease 2019，COVID-19）的治疗。本研究对收治在湖北省洪湖市第四人民医院确诊为普通型COVID-19 患者使用磷酸氯喹治疗后的鼻咽拭子核酸检测转阴时间、住院时间、住院费用、用药过程中不良反应发生情况、出院后核酸检测复阳的发生率进行分析总结。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2020年2月21日至3月8日期间在湖北省洪湖市第四人民医院住院的确诊为普通型COVID-19 患者为研究对象，具体诊断标准依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》［1］。入选标准：（1）患者年龄≥18 岁且≤65 岁；（2）观察研究前进行核酸检测为阳性；（3）已接受α-干扰素5 000 000 U 雾化吸入bid 及利巴韦林1.2 g 静脉输注q8h 治疗10 d；（4）体温恢复正常3 d以上，呼吸道症状明显好转，肺部CT 检查显示急性渗出性病变明显改善，血常规白细胞计数及淋巴细胞计数恢复正常。排除标准［2］：（1）妊娠期及哺乳期；（2）明确对磷酸氯喹过敏的患者；（3）有血液系统基础疾病；（4）有肝、肾功能损害患者；（5）有心律失常、心脏疾病的患者；（6）已知患有视网膜疾病、听力减退或听力丧失的患者；（7）已知患有精神类疾病的患者；（8）皮肤疾病（包括皮疹、皮炎、银屑病）；（9）葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症；（10）因原有基础疾病必须使用洋地黄类药物、肝素、胺碘酮、阿奇霉素、泊沙康唑、美沙酮等药物的患者。

1.2 方法对符合纳入标准的患者告知磷酸氯喹治疗方案及药物不良反应，按照自愿原则分为治疗组和对照组，治疗组患者均签署知情同意书。治疗组患者在对症支持治疗的基础上加用磷酸氯喹治疗，体质量＞50 kg 者，起始剂量250 mg，bid；治疗3 d 后无药物副作用，增加剂量至500 mg，bid；体质量≤50 kg 者，起始剂量250 mg，bid；第3 天调整剂量为500 mg，qd。对照组仅予对症支持治疗。两组患者均自入组第2 天起每隔1 天进行核酸检测一次。治疗组连续两次核酸检测阴性（采样时间至少间隔24 h）即停药，最长用药时间不超过7 d。治疗组用药第3、7 天复查肝肾功能、心肌酶谱、血常规、尿常规、心电图。用药期间出现药物不良反应如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、视物模糊、白细胞减少及肝功能损害等立即停药。两组患者经治疗达到出院标准后出院，在出院后第7、14 天进行核酸检测观察有无复阳。核酸检测标本采集部位为鼻咽拭子，鼻咽拭子标本的采集由医生完成，标本采集方法依照中国卫生健康委员会2020年1月22日公布实施的《新型冠状病毒感染的肺炎实验室检测技术指南》（第二版），鼻咽拭子标本核酸检测由广州金域检验公司进行检测。出院标准［1］：（1）体温恢复正常3 d 以上；（2）呼吸道症状明显好转；（3）肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；（4）连续两次痰、鼻咽拭子等呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔24 h）。

1.3 观察指标（1）观察治疗组和对照组患者入组后到核酸检测第1 次转为阴性的时间、第1 次转阴时病程天数。（2）比较治疗组治疗前和用药7 d后的血白细胞、淋巴细胞计数、肌酐、谷丙转氨酶水平。（3）将治疗组患者根据年龄分为3 组，A 组（18岁≤年龄＜35岁）、B组（35岁≤年龄＜50岁）、C 组（50 岁≤年龄≤65 岁），观察3 组患者入组后到核酸检测第1 次转为阴性的时间、第1 次转阴时病程天数。（4）对治疗组和对照组患者的住院时间及住院费用进行比较。（5）比较治疗组和对照组患者治愈出院后第7、14 天核酸检测复阳的发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0 软件对各项数据行统计学分析。各项数据行正态分布检验，符合正态分布的数据以均数±标准差表示，两组比较用t检验。对于不符合正态分布的数据进行秩和检验。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验或Fisher χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料共91 例患者符合纳入标准，治疗组59 例，对照组32 例，治疗组有3 例患者在用药过程中发生药物不良反应，从治疗组剔除，最终纳入观察研究的共88 例患者，两组患者基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者入组后核酸转阴天数、核酸转阴时病程时间的比较治疗组患者入组后到鼻咽拭子核酸检测第1 次转为阴性的时间和对照组相比明显缩短，治疗组第1 次鼻咽拭子核酸检测转阴时病程天数明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 治疗组与对照组基线资料比较Tab.1 Baseline data of treatment group and control group were compared ±s

表1 治疗组与对照组基线资料比较Tab.1 Baseline data of treatment group and control group were compared ±s

男［例（%）］年龄（岁）入组时病程时间（d）血白细胞计数（109/L）血淋巴细胞计数（109/L）CR水平（μmol/L）ALT水平（U/L）治疗组（n=56）32（57.14）46.38±11.29 20.64±1.83 5.74±0.80 2.31±0.46 55.57±9.79 27.78±8.01对照组（n=32）17（53.13）46.19±11.19 21.31±2.42 5.85±0.78 2.23±0.42 52.13±9.59 29.34±6.30 χ2/t值0.133 7.497 1.466 0.630 0.810 1.600 0.950 P值0.836 0.940 0.146 0.530 0.420 0.110 0.350

表2 两组患者入组后核酸转阴天数、核酸转阴时病程时间的比较Tab.2 Compared the time when the nasopharyngeal swab nucleic acid test turned negative for the first time and the first time when the patients in the group ±s，d

表2 两组患者入组后核酸转阴天数、核酸转阴时病程时间的比较Tab.2 Compared the time when the nasopharyngeal swab nucleic acid test turned negative for the first time and the first time when the patients in the group ±s，d

治疗组对照组t 值P 值入组后核酸转阴天数3.714±1.498 7.750±2.079 10.527＜0.05核酸转阴时病程时间24.357±2.533 29.063±3.388 7.369＜0.05

2.3 两组用药前后血生化指标比较两组用药前和用药7 d 后血白细胞、淋巴细胞计数和血肌酐（CR）、谷丙转氨酶（ALT）水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组用药前后血白细胞、淋巴细胞计数、肝肾功能结果比较Tab.3 Leukocyte，lymphocyte count，liver and kidney function were compared before and after medication between the two groups ±s

表3 两组用药前后血白细胞、淋巴细胞计数、肝肾功能结果比较Tab.3 Leukocyte，lymphocyte count，liver and kidney function were compared before and after medication between the two groups ±s

治疗前治疗后t 值P 值血白细胞计数（109/L）5.74±0.80 5.44±1.17 1.58 0.12血淋巴细胞计数（109/L）2.31±0.46 2.44±0.45 1.51 0.13 CR（μmol/L）55.57±9.79 55.32±11.10 0.63 0.53 ALT（U/L）27.78±8.01 29.75±7.16 1.37 0.17

2.4 不同年龄分组的治疗组患者入组后核酸转阴天数、核酸转阴时病程时间比较将治疗组患者根据年龄分为A、B、C三组，三组患者入组时平均病程天数相比差异无统计学意义（P＞0.05）。A、B 组患者入组后到核酸检测第1 次转为阴性的时间、第1 次核酸检测转阴时病程天数均比C 组短，差异有统计学意义（P＜0.05），A 组与B 组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 三组患者入组后第1 次核酸转阴天数、核酸转阴时病程时间的比较Tab.4 The number of days when the nucleic acid was negative for the first time and the course of disease when the nucleic acid were compared between the three groups x±s，d

2.5 两组住院时间、住院费用比较治疗组患者住院时间明显比对照组缩短，住院费用比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 治疗组与对照组住院天数、住院费用的比较Tab.5 Comparison of hospitalization days and hospitalization expensesbetween the treatmentgroup and the control group x±s

2.6 复阳情况两组患者出院后，第7、14 天复查鼻咽拭子核酸检测，治疗组核酸检测无复阳患者，复阳发生率为0；对照组有4 例患者核酸检测复阳，复阳发生率为12.5%；两组比较差异有统计学意义（P=0.029）。

2.7 不良反应治疗组中有3 例患者用药后出现不良反应被剔除，2 例用药2 d 后出现恶心、呕吐；1 例患者用药3 d 后复查血常规白细胞有下降，停药观察3 d后恢复正常；余56例患者均无不良反应。

3 讨论

氯喹是世界上第一个人工合成的4-氨基喹啉类衍生物，在高浓度时，可以抑制蛋白、RNA 和DNA 的合成。磷酸氯喹为氯喹衍生物，治疗作用与氯喹相近，但药物吸收更快，体内分布更广，并且在治疗过程中药物不良反应发生率显著减少。多项研究结果显示，氯喹除了可以治疗疟疾外，还具有抗病毒活性，对非典型性肺炎冠状病毒（SARS-CoV）［3］、登革热病毒［4］、流感病毒［5］、埃博拉病毒（EBOV）［6］、人类免疫缺陷病毒（HIV）［7］等多种病毒均具有一定的抑制作用。

KEYAERTS 等［3］研究发现磷酸氯喹可以抑制SARS-CoV 在Vero E6 细胞中的复制，在SARS-CoV感染细胞之前和之后，用磷酸氯喹处理细胞都可以观察到病毒传播被抑制，提示磷酸氯喹对SARSCoV 既有治疗作用，也有一定的预防作用。有研究［8］结果表明，氯喹可抑制HCoV-OC43 复制和HCoV-OC43 诱导的新生C57BL/6 小鼠的死亡，另外氯喹可通过乳汁和胎盘排出，母鼠服用不同剂量的氯喹，幼鼠的存活率有差异，具有明显的剂量依赖性；另一研究［9］发现，氯喹对HCoV-OC43 的体外复制有很强的抑制作用。有研究［10］表明氯喹可在低浓度下抑制MERS-CoV 复制。SARS-CoV-2主要通过与人细胞表面上的血管紧张素转化酶2（ACE2）受体结合，侵入人体细胞，而氯喹可能影响宿主细胞的糖基化转移酶或糖基修饰酶的活性，干扰ACE2 的糖基化，从而阻断细胞与病毒受体结合，阻碍感染［11］。研究显示氯喹可以通过免疫调节作用缓解自身过度免疫反应，减轻或延迟炎症风暴，以减少炎症反应所致的急性肺损伤或者急性呼吸窘迫综合征的发生［12］。正是由于氯喹有抗病毒和减轻或延迟炎症因子风暴的双重作用，因此被用于COVID-19 的治疗。

本研究结果发现，普通型COVID-19 患者使用磷酸氯喹治疗，可以显著加快患者核酸检测转阴，缩短患者的病程，减少患者的住院时间及住院费用，核酸复阳的发生率显著低于对照组。对接受磷酸氯喹治疗的患者按年龄分段比较疗效，磷酸氯喹对＜50 岁患者疗效更好。

既往有文献报道，磷酸氯喹在治疗疟疾过程中不良反应发生率约为57%，包括头晕、眼花、恶心、呕吐等，症状一般较轻，患者停药后多数症状可自行消失，但在长期使用或用药量过大时可引起视网膜不可逆性损伤［13］。因此在治疗过程中需密切关注其安全性。有研究显示氯喹体外抑制SARS-CoV-2 的浓度（IC50）为1.13 μmol/L，能引起90%最大效应的浓度（EC90）为6.90 μmol/L［12］。

本研究中对治疗组患者用药前和用药7 d 后的血白细胞、淋巴细胞计数及肝肾功能进行比较，差异无统计学意义。在接受磷酸氯喹治疗的59 例患者中仅有3 例出现不良反应，停药后均可缓解。可能与本研究中治疗剂量小、疗程短有关。由于本次研究纳入病例数有限，地域存在局限性，所以结果可能存在偏差，后续仍需要大样本、多中心的临床研究来进一步证实。