氯喹/羟氯喹治疗病毒感染的研究进展

王瑞，周燕莉，王焰

(乐山市人民医院风湿免疫科，四川 乐山)

新型冠状病毒肺炎(Novel coronavirus pneumonia，NCP)，简称“新冠肺炎”，是指2019 新型冠状病毒感染导致的肺炎。截至2020 年3 月12 日我国新冠肺炎确诊人数为80981 例。目前尚未找到有效的抗病毒药物。并且很多患者早期就出现了急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍和其他严重并发症。目前多位学者发现新冠肺炎重症患者中还存在“细胞因子风暴”现象[1,2]。细胞因子风暴也称炎症风暴，是指机体感染微生物后引起体液中产生多种细胞因子，如肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)、白介素-1(Interleukin -1，IL-1)、IL-6、γ 干 扰素(Interferon-γ ，IFN-γ)、集落刺激因子(Colony stimulating factor，CSF)等，促炎性细胞因子持续大量的产生，不断活化更多的免疫细胞聚集到炎症部位，过多的免疫细胞及多种促炎细胞因子引起组织充血、水肿、发热、损伤，是引起新冠肺炎患者发生急性呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭的重要原因[1,2]。治疗方面除了对症、支持治疗外，抗病毒和抑制过多的免疫细胞活化和细胞因子产生尤为重要。糖皮质激素可抑制肺部炎症，但也可抑制人体免疫系统，延缓对冠状病毒的清除。目前新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)不推荐常规使用皮质类固醇，可酌情短期内使用。我院一例重症新冠肺炎患者的治疗体会：建议除非合并气道明显痉挛、风湿免疫疾病等特殊情况，使用糖皮质激素应格外谨慎[3]。细胞因子风暴始终是冠状病毒患者疾病进展及死亡的重要推手之一。所以寻找有效的治疗措施具有重要的意义。因此找到合适的药物迫在眉睫。开发新药需要耗费巨大的精力、财力，因此我们需要在有限的老药中发现他们的新疗效。氯喹/羟氯喹因具有抗疟作用而被大家熟知。后逐渐发现氯喹/羟氯喹还具有改善病情抗风湿和免疫调节而被广泛应用于风湿性疾病治疗如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、抗磷脂综合征等。羟氯喹跟氯喹的区别在于用羟乙基替代了氯喹中的一个乙基，正是因为这一小小的不同，使羟氯喹在人体胃肠道吸收更快，体内分布更广，毒副作用更小。现氯喹/羟氯喹因具有抗病毒、抗炎作用再次引起广大学者、临床医生的重视。而本文将综述氯喹/羟氯喹治疗病毒感染方面的研究，为新冠肺炎的用药治疗提供参考。

最近报道氯喹/羟氯喹是一种潜在的广谱抗病毒药物[4-10]。早在1983 年Motohiro Shobata 等人[6]已发现氯喹对甲型、乙型流感病毒具有抑制作用。氯喹/羟氯喹对HIV/AIDS、SARS-Cov、MERS- Cov 同样具有抑制作用。印度一项关于拉米夫定、羟基脲联合氯喹(250mg 每日两次)治疗HIV/AIDS 的临床试验[7]，结果显示：实验组(服用拉米夫定+羟基脲+氯喹)中18 例艾滋病患者在24 周时病毒载量低于最低定量限值，病毒载量下降中位数大于2log，大于单独服用拉米夫定+羟基脲(病毒载量下降中位数1.5log)，差异具有统计学意义。美国亚特兰大疾病控制和预防中心的研究人员报告了氯喹在体外的有效抗SARS- CoV 作用，并且氯喹抗SARS-CoV 的作用机制在于SARS 冠状病毒受体ACE2 的糖基化缺陷[8]。

对于MERS-CoV，一项体外研究显示[9]氯喹对 MERS-COV复制的抑制作用呈现剂量依赖性，半数有效浓度(median effective concentration，EC50)=3.0μmol/L，选 择 性 指 数(selectivity index，SI)=19.4。氯喹可以抑制MERS-CoV 复制，早期阻断感染。

Wang Manli 等人[10]通过体外实验证实氯喹对新冠肺炎感染有很好的控制作用。氯喹对Vero E6 细胞EC90 值为6.90μmol/L。

但是新加坡一项采用去羟肌苷+羟基脲+羟氯喹(200mg，相当于125 毫克氯喹，每日两次)治疗HIV/AIDS 的临床试验[11]结果显示：去羟肌苷+羟基脲+羟氯喹组病毒载量的中位数下降为1.3log，与去羟肌苷+羟基脲组诱导的病毒载量下降相似，差异无统计学意义。Savarino Andrea 等人的研究[12]表明氯喹的体外有效浓度既不影响HIV-1 复制的任何其他步骤，也不影响细胞毒性。

印度研究小组和新加坡研究小组关于氯喹/羟氯喹治疗HIV/AIDS 的两项临床试验结果不一致，分析原因如下：其一可能与入组对象和研究者有关；其二两组试验的药物使用剂量不同。印度研究小组氯喹使用剂量为250mg 每日两次，新加坡研究小组羟氯喹使用剂量为200mg 每日两次，相当于氯喹125mg 一天两次[13]。表明氯喹/羟氯喹发挥抗病毒作用可能依赖于氯喹/羟氯喹使用剂量。氯喹口服后广泛分布于全身，包括肺部。比利时鲁汶天主教大学发现氯喹半数有效浓度(median effective concentration；EC50)为8.8μmol/L[14]。另外一项研究表明鼻腔注射CQ(50mg/kg)导致肺部病毒滴度轻微下降[15]。CQ 给药方式可以改变巨噬细胞中的铁代谢和T 细胞中的钙信号[16]。说明氯喹/羟氯喹发挥作用可能与使用方式相关。目前新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)已提出可以使用氯喹抗病毒治疗，推荐成人剂量为500mg，每日两次，疗程不超过10 天。

氯喹/羟氯喹之所以可以抗病毒治疗，分析原因如下：氯喹是亲脂的弱碱，向溶酶体被动扩散。CQ 有在溶酶体中积累的趋势，在溶酶体中它分离质子并增加pH 值。可以干扰SARS-CoV 细胞受体的糖基化来阻断病毒感染[8]。此外，它与许多不同的蛋白质和细胞过程相互作用，导致自噬和免疫反应的调节[9]。氯喹除具有抗病毒作用外，还具有免疫调节作用，可协同增强其体内抗病毒作用[10]。

自噬是一种重要的细胞机制，可降解老化且功能失调的蛋白质和细胞器，是克服饥饿过程中营养缺乏的一种手段，并且还参与消除某些微生物。当自噬空泡与溶酶体融合会发生自噬，从而导致蛋白质和细胞器的破坏[17]。氯喹/羟氯喹是一种良好的自噬剂，可通过影响自噬反应干扰病毒的感染和复制[18]。

DNA 复制的抑制是羟氯喹抗疟作用的可能机制，这种作用不能阻止病毒的生长，但能保护细胞对抗病毒诱导的损伤。羟氯喹的中断和病毒感染的复发有关。羟氯喹能抑制AIDS 病毒在T 细胞和单核细胞内的复制。在临床试验中，用氯喹单药治疗的HIV感染患者血清IL-6 降低，血清总病毒载量降低，预后较好[19]。CQ 可以阻断浆细胞样树突状细胞分泌的免疫调节分子的表达和作用，例如吲哚胺2，3 双加氧酶，并抑制HIV-1 在单核细胞和T淋巴细胞内部的复制[20]。糖基化抑制可能是氯喹抗病毒作用的主要机制。提示在人体细胞内氯喹可能与糖修饰酶或糖基转移酶的特异性相互作用[21]。

氯喹抑制内体酸化，进而影响 toll 样受体介导的炎症信号转导，最终在转录水平上影响TNF-α、IL-6 等m RNA 的合成，使血清IL-6、TNF-α 水平显著下降[13]。氯喹可作用于抗原呈递细胞的抗原呈递环节，干扰抗原肽-MHC 蛋白质复合物的形成，使抗原呈递、细胞呈递自身抗原的功能受抑制，从而有效地抑制自身免疫反应。此外如果T 细胞中溶酶体的功能受损，他就会导致巨噬细胞介导的细胞因子产生减少，特别是IL-1、IL-6 和TNF-α[22]。降低炎症因子的水平，升高抗炎因子的水平，促进人体的促炎和抗炎反应平衡，减轻过度活跃的免疫应答，中段炎症反应的恶性循环引发的细胞因子风暴，从而阻止疾病的进程。TNF-α、IL-6 是细胞因子风暴中重要的炎症介质[1,2]。服用氯喹/羟氯喹降低炎症因子的表达，阻止疾病进展。

综上，即使氯喹/羟氯喹不一定能将病毒复制降低到非常低的水平，但适度的病毒载量降低可能会创造一个窗口，在这个窗口期间，启动保护性免疫反应。综上所述，氯喹/羟氯喹可通过抗病毒、中断细胞因子风暴，阻止疾病进程。不过仍需大量临床前瞻性、多中心、随机双盲对照试验结果验证氯喹/羟氯喹在新冠肺炎的作用。