局部体外肝素抗凝联合优质护理对尿毒症合并中高危上消化道出血患者的干预效果

邵敏，姚姗

(1.郑州市第七人民医院 急诊科，河南 郑州 450000；2.首都医科大学石景山教学医院/北京市石景山医院 肾内科，北京 100043)

根据全国血液净化病例信息登记数据，截至2014年底我国在透血液透析患者已达近34万[1]。面对维持性血液透析患者量持续增长的局面，透析患者合并上消化道出血已成为急诊内科常见的急危重症之一。由于透析过程中使用大剂量肝素防止体外循环发生凝血，增加了尿毒症患者上消化道出血风险，导致肾性贫血加重，病情进展，无法耐受透析，出现透析不充分，最终导致致命的心衰、高钾血症、低钙血症等。有效的急救措施需要医护共同合作，对患者进行优质护理，以保证治疗效果，降低病死率。本文回顾性分析肾内科30例尿毒症合并上消化道出血患者临床资料，探讨在连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)过程中应用鱼精蛋白中和肝素钠的局部体外肝素抗凝法和优质护理的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析北京市石景山医院肾内科2017年1月至2020年1月收治的30例尿毒症规律血液透析合并中高危上消化道出血患者的病历资料，排除病历资料不全者。共纳入男21例，女9例，年龄31～78岁，接受规律血液透析治疗3～10 a。肾脏原发病包括慢性肾小球肾炎11例，糖尿病肾病8例，高血压肾损害6例，梗阻性肾病1例，系统性红斑狼疮1例，抗中性粒细胞胞质抗体(antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相关性血管炎1例，多囊肾病2例。26例以动静脉瘘为透析通路，4例长期中心静脉置管。所有患者均伴有呕血或黑便，经内镜检查确诊上消化道出血，包括14例胃溃疡出血、8例十二指肠溃疡出血、5例出血性胃炎、1例胃癌出血、2例食管胃底静脉曲张破裂出血。消化道出血患者均禁食水，接受药物抑酸、止血、输血及内镜下止血等治疗，透析方法为CRRT，采用鱼精蛋白同步中和肝素钠，除其中2次滤器凝血Ⅱ级、1次Ⅲ级，提前结束治疗下机，其他2次滤器凝血Ⅰ级采用盐水冲管，91次凝血0级，均CRRT治疗8 h顺利下机。

1.2 CRRT方法CRRT通路：4例以带cuff中心静脉置管为透析通路，血滤结束以50 g·L-1肝素封管；26例以动静脉内瘘为透析通路，治疗模式为CVVH，血滤机是金宝Prismacomfort机器以及配套Prismaflex M100 set管路和滤器，置换液为华仁药业股份有限公司的专用血液滤过置换液，加温后前稀释法输入，置换液流量为2 000 mL·h-1。血流量根据血流动力学情况调整为200 mL·min-1左右，据患者病情每周进行2～3次CRRT，根据透析器寿命决定透析时间。

1.3 抗凝方法抗凝方法：体外循环管路和滤器在透析前用0.03 mg·L-1的肝素盐水按设定的程序预冲。血滤中局部体外肝素抗凝方案：肝素+鱼精蛋白，先用2 000 mL生理盐水预冲透析器，血滤时根据患者体质量、出凝血情况给首剂肝素量，动脉端输液泵泵入肝素，鱼精蛋白于静脉端泵入，肝素首剂及维持量均采用鱼精蛋白拮抗其抗凝作用，肝素与鱼精蛋白比例为1∶1，治疗前30 min停止肝素及鱼精蛋白泵入。

1.4 护理方法(1)基础护理：每15～30 min监测1次生命体征，随时做好抢救准备，及时观察患者呕吐物及排泄物的变化，警惕发生失血性休克，按医嘱执行输血、止血及补液等治疗。(2)CRRT前护理：在CRRT治疗前充分关注患者生命体征、各项检验指标(包括血红蛋白水平、凝血指标等)、干体质量以及日常透析间期体质量上涨情况，了解患者心肺功能，关注患者近期是否有牙龈出血、鼻腔出血、皮肤瘀斑等更为严重的出血倾向；在实施治疗前与患者充分沟通，减少患者对此治疗方式可能会导致透析不充分及治疗过程中发生凝血的顾虑，提高患者的依从性。(3)血滤中护理：准确判断滤器凝血情况，必要时紧急回血下机，以免管路严重凝血，无法将血液回输体内，加重患者血液丢失；密切关注患者生命体征，正确评估患者体质量及出入量，设定合适的超滤量，注意血压、心率，设定合适的血流量，保证血流动力学稳定，同时做好详细记录；加强巡视，血滤机报警时积极寻找原因并及时处理。(4)血滤后护理：对于带cuff中心静脉置管者，血滤治疗8 h回血下机，加强置管护理，注意采用肝素封管，加强置管换药护理，避免感染，同时记录生命体征、体质量、超滤量、透析器和管路的凝血情况。(5)心理护理：建立心理护理小组，联合心理科，管理患者情绪，做心理测试，针对导致患者心理情绪的原因，制定具体心理疏导方案，展开个体化心理护理，对于伴严重抑郁的患者可临床药物干预，密切关注患者情绪变化。(6)饮食护理：在患者有活动性消化道出血阶段绝对禁食，在出血停止后，进食由流食逐渐过渡至半流食，同时加强透析患者日常饮食宣教，注重营养状态。(7)生活护理：做好口腔护理，保持口腔清洁，避免口腔真菌感染，定期更换病号服，注意卫生，指导患者多休息，保障良好的睡眠质量。

1.5 评价内容及方法

1.5.1滤器使用时间以及滤器和管路凝血情况 凝血情况分为4级：0级为无凝血；Ⅰ级为管路部分凝血，或透析器成束纤维凝血但低于1/3；Ⅱ为超过1/3或低于半数的纤维凝血，应考虑更换透析器；Ⅲ级为滤器静脉压增高，超过半数的纤维凝血，需立即更换滤器[2]。凝血发生率为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级凝血率之和。

1.5.2出血风险 根据Swartz等[3]论文中的方法进行分级，见表1。

表1 出血风险等级及抗凝方法

1.5.3满意度 使用自制调查问卷表评定患者对护士护理工作的满意度，满分为100分，在患者临近治疗结束出院前调查护理满意度，大于90分为满意，不足80分为不满意，80～90分为基本满意，满意度为满意率与基本满意率之和。

2 结果

2.1 治疗期间出血情况及CRRT治疗效果30例中高危消化道出血患者中1例原发病为胃癌，治疗期间再次呕血，调整抗凝方案，肝素与鱼精蛋白比例为4∶5，并提前1 h停用肝素，后未再发生呕血，其他29例患者治疗期间均未发生再出血情况。

2.2 治疗期间体外循环凝血情况30例中高危消化道出血患者共接受96例次CRRT治疗，其中滤器发生Ⅰ级凝血2例次，Ⅱ级2例次，Ⅲ级1例次，凝血发生率为5.2%(5/96)。

2.3 护理满意度27例患者满意，2例基本满意，1例不满意，满意度为96.7%(29/30)。

3 讨论

接受规律血液透析的合并消化道出血的患者不同于常规消化道出血患者，因透析过程中血液需常规肝素化，一旦消化道出血，止血问题非常棘手。尿毒症血液透析患者合并上消化道出血是临床常见的急危重症，有文献报道，尿毒症合并消化道出血的发生率为33.8%[4]。规律透析过程中需使用抗凝剂，患者出血风险较普通人群高，3%～7%的尿毒症患者死于上消化道大出血[5]，有效的治疗及优质的护理措施对于提高此类患者的治疗效果及降低透析患者死亡率具有重要意义。

尿毒症透析患者消化道出血病因复杂，出血与多种因素有关：(1)肾性贫血，导致胃黏膜缺血缺氧，溃疡加重，增加上消化道出血发生率；(2)代谢性酸中毒，破坏胃黏膜屏障，导致黏膜糜烂，引起出血；(3)尿毒症患者排出体内产生的代谢产物出现障碍，尽管接受了肾脏替代治疗，但不能完全替代肾脏的排毒功能，高水平的毒素可降低胃黏膜的屏障功能，直接刺激胃肠黏膜，引起溃疡和出血的发生；(4)营养不良可减弱胃黏膜的保护作用[6]；(5)低钙、高磷、继发性甲状旁腺功能亢进症可导致凝血功能异常及血管壁钙沉积，促进出血的发生；(6)肝素过量。综上，尿毒症患者合并排泄障碍，伴贫血、代谢性酸中毒、营养不良、电解质紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进症，均可增加消化道出血的风险。有研究提示，高磷血症及继发性甲状旁腺功能亢进症是上消化道出血的独立危险因素[7]。

针对伴有消化道出血的尿毒症患者，临床常用透析抗凝方案包括局部体外肝素抗凝、无抗凝剂透析、枸橼酸钠抗凝。本研究中患者均未再发生难以控制的活动性消化道出血，滤器凝血发生率低，患者对护理满意度高。Fealy等[8]比较了体外肝素抗凝法与枸橼酸抗凝法在CRRT治疗中的应用效果，二者在抗凝充分性及安全性方面差异无统计学意义。有研究表明，对于中高危出血倾向的透析患者，在透析充分性及透析器凝血程度方面，体外肝素抗凝法与低分子肝素相当，安全性优于无抗凝剂透析[9]。因此，对于尿毒症伴消化道出血患者，局部体外肝素抗凝法可保证患者安全性及透析充分性。本研究中，滤器凝血发生率为5.2%，与焦梅等[10]报道的滤器凝血发生率接近，既能满足透析抗凝需要，又不增加出血风险，对于低发生率的滤器凝血，需要进一步评估患者凝血状态，调整抗凝方案，加强巡视，密切注意滤器凝血情况，及时调整抗凝方案。本研究中患者对护理的满意度高达95%，这与较高的护理质量密不可分，优质的护理对患者病情的康复和并发症的防治具有重要意义。近期，心理疾病对透析患者生活及疾病康复的影响越来越显著，从药物干预、认识行为疗法、音乐疗法及家庭支持等[11]方面的护理支持需进一步加强。护士在工作过程中加强从饮食到日常自我管理方面的宣教，提高患者对疾病的认识，使患者认识到提高透析充分性、增加依从性及加强日常自我管理对预防贫血、代谢性酸中毒、营养不良及电解质紊乱的发生起关键作用，控制导致消化道出血的危险因素，降低消化道出血的发生。尿毒症血液透析患者合并消化道出血时，多为呕血、黑便等严重失血表现，出血量大时可出现出血性休克，病情危重，随时可危及患者生命。体外循环抗凝是血液透析护理的重要环节，是保证血液透析顺利进行的重要步骤，因此采取完善的急诊护理措施，血液透析前严格掌握患者各项指标，透析中密切关注滤器凝血情况，准确调整血流量、超滤率，透析后密切关注患者病情变化，注重心理疏导，使护理工作更人性化，对提高治疗效果及患者满意度具有积极作用。

综上所述，对尿毒症规律血液透析合并中高危上消化道出血患者实施鱼精蛋白同步中和普通肝素的治疗方法，配合优质护理，从饮食、生活、治疗、心理疏导等各方面加强护理，干预效果较好，绝大部分患者治疗期间均未再出血，凝血发生率低，患者满意度高。