盆腔磁共振成像对腹腔镜前列腺癌根治术后尿失禁的预测价值

吴玥，朱文，王庆伟，杨子涛，张晨阳，单帅，张静，程敬亮，车英玉

(郑州大学第一附属医院 a.磁共振科;b.泌尿外科，河南 郑州 450052)

前列腺癌自2008年起成为男性泌尿系统发病率最高的恶性肿瘤，根据相关流行病学统计，前列腺癌患病率在所有男性恶性肿瘤中排在第2位，仅次于肺癌，且呈逐年上升趋势[1]。前列腺癌根治术是目前治疗局限性前列腺癌最有效的方法，随着腹腔镜手术器械的改进及手术技巧的提高，我国许多医院已使用腹腔镜前列腺癌根治术替代开放手术，成为治疗局限性前列腺癌的一种标准术式。尿失禁是前列腺癌根治术后最常见的并发症，有文献表明，前列腺癌根治术后尿失禁发病率可达4%～40%[2]，严重影响患者生活质量。应用磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)观察盆底结构多见于对女性产后盆底功能障碍患者的研究，用以探究女性盆腔器官脱垂及压力性尿失禁等疾病[3-4]，相比而言，对于男性盆底功能障碍的研究极少。本研究旨在应用MRI测量男性患者腹腔镜前列腺癌根治术前盆底相关解剖结构长度及相对距离，探讨其对术后早期尿失禁恢复情况的影响，以期为外科医生术中保护相关解剖结构提供建议。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2017—2019年于郑州大学第一附属医院接受腹腔镜前列腺癌根治术治疗的患者的临床资料，所有患者均于郑州大学第一附属医院病理证实为前列腺癌，MRI图像资料完整，MRI检查时间在手术前2周内，入组患者均为局限性前列腺癌，盆腔内其他组织及器官未受累及，数据测量不受影响。排除标准：既往有尿失禁、盆底功能障碍、尿路狭窄、盆腔手术史；合并可能影响膀胱括约肌功能的疾病(如糖尿病等)；盆腔MRI平扫图像无法清晰分辨解剖结构。最终共纳入57例患者。

1.2 分组方法腹腔镜前列腺癌根治术后3个月对患者进行电话随访，采用尿垫计数法评估患者术后尿控功能恢复情况：每日尿垫用量0～1片为尿控基本正常，2～3片为轻度尿失禁，>3片为重度尿失禁[5]。将轻度和重度尿失禁患者纳入尿失禁组(32例)，将尿控基本正常者纳入尿控组(25例)。

1.3 检查方法采用德国西门子公司Skyra 3.0 T超导MRI扫描仪进行扫描，使用腹部相控阵线圈接收信号，扫描范围包括耻骨联合、膀胱、前列腺、直肠和骶尾骨。使用T1、T2加权成像薄层扫描在横断位、矢状位进行成像。平扫序列扫描参数如下。T1-tra：脉冲序列重复时间为737.0 ms，回波时间为11 ms，层厚3.0 mm，层间距0，层数30，FOV 180 mm。T2-sag：脉冲序列重复时间为3 390.0 ms，回波时间101 ms，层厚3.0 mm，层间距0，层数25，FOV 180 mm。

1.4 数据测量与收集

1.4.1临床资料 收集患者临床资料，包括年龄、穿刺前血清前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)水平、穿刺Gleason评分、前列腺癌临床分期、经尿道前列腺切除术(transurethral resection of prostate，TURP)史等。

1.4.2MRI指标 由1名具有5 a阅片经验的磁共振科医生及1名在读研究生分别在患者术前盆腔MRI图像上测量以下几项参数，取两人测量均值，两人均对患者尿控情况不了解。测量项目及方法如下：

(1)前列腺体积为

V=0.52·x·y·z。

式中：V为前列腺体积，x为前列腺横径，y为纵径，z为前后径。

(2)膜性尿道长度(membranous urethra length，MUL)为T2加权像矢状位上前列腺尖部到尿道球部(bulbous urethra，BU)水平的距离[6](见图1)。

(3)耻骨直肠肌(puborectalis muscle，PRM)厚度，PRM是位于耻骨尾端的一个相对较厚的“U”形肌肉，其厚度是在T1加权像横断位上直肠壁附近最宽的一点上测得[7](见图2A)。

(4)膜性尿道角度(angle of membranous urethra，AMU)，AMU是垂直于耻骨尾骨线(pubic coccyx line，PCL)的线与膀胱颈线之间的角度[8](见图2B)。

(5)膀胱颈(bladder neck，BN)到PCL的垂直距离以及BN与耻骨的最短距离，分别记为n1、n2(见图2C)。

(6)BU到PCL的垂直距离以及BU与耻骨的最短距离，分别记为m1、m2(见图2D)。

图A为1例腹腔镜前列腺癌根治术后3个月仍有尿失禁症状的患者，膜性尿道长度(MUL)约为5.58 mm；图B为1例腹腔镜前列腺癌根治术后3个月尿控恢复的患者，MUL约为13.25 mm。

图A为耻骨直肠肌(PRM)厚度，在横断位直肠壁附近最宽的一点测得的肌肉厚度；图B为膜性尿道角度(AMU)，即垂直于耻骨尾骨线(PCL)的线与膀胱颈线之间的角度；图C为矢状位上膀胱颈(BN)到PCL的垂直距离n1及BN与耻骨的最近距离n2；图D为矢状位上尿道球部(BU)到PCL的垂直距离m1及BU与耻骨的最近距离m2。

2 结果

2.1 临床资料两组年龄、前列腺体积、穿刺前血清PSA水平、穿刺Gleason评分、临床分期，以及盆腔淋巴结肿大、骨转移、有TURP史者占比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 腹腔镜前列腺癌根治术后尿失禁组与尿控组临床资料比较

2.2 盆腔MRI参数尿失禁组MUL短于尿控组(P<0.05)，两组余参数差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组腹腔镜前列腺癌根治术前MRI参数比较

3 讨论

排尿是一项由神经支配、泌尿生殖器官与盆底支撑结构相互作用的复杂活动，尿动力学显示实现正常尿控的主要条件是尿道内压力高于膀胱内压力[9]。前列腺癌患者由于肿瘤占位压迫尿道或BN挛缩，多表现为尿潴留或排尿困难等症状，而根治术中与尿控相关的操作，如对尿道内外括约肌、盆底肌肉和前列腺等结构的破坏，可导致尿道压力降低或膀胱过度活动引起膀胱内压力升高，均有可能引起尿失禁。尿失禁是腹腔镜前列腺癌根治术后最常见的影响患者生活质量的并发症。

有研究表明腹腔镜前列腺癌根治术后尿失禁的危险因素包括高龄、较大的体质量指数、前列腺体积增大、术后并发症等[10]。本研究收集了两组患者年龄、前列腺体积、穿刺前血清PSA水平、穿刺Gleason评分、临床分期、盆腔淋巴结肿大、骨转移等资料，两组上述资料差异无统计学意义，可能是入组病例较少所致，尚需纳入更多的病例来加以分析完善。

王宪等[11]的一项关于男性尿控解剖结构的MRI研究认为尿控的主要结构是尿道括约肌复合体，包括BN-精阜区(由前列腺前括约肌和尿道横纹括约肌围绕而成)以及精阜-会阴膜区(完全由尿道横纹括约肌围绕而成)，其中尿道外括约肌包括大量平滑肌纤维和横纹肌，有助于维持和增加尿道关闭压力[12]，其不同程度的缩短或损伤会降低尿道压力引起尿失禁，为了术后能达到良好的尿控效果，术中应尽量保留足够长度的尿道外括约肌，最好保留至精阜远侧端。在MRI上测量的MUL可间接反映尿道外括约肌长度，多个研究表明术前MUL越长，术后尿控恢复越快：Nguyen等[13]以14 mm为分界线的研究显示术前MUL>14 mm的患者术后6个月尿控恢复率更高；Paparel等[14]测量手术前后MUL并计算MUL的术中丢失率，得出腹腔镜前列腺癌根治术前后MUL较长术后排尿恢复较快的结论，并推测MUL的丢失率可能与术后尿控功能恢复有关。但是，根据以上研究尚无足够证据提出MUL的确切临界值。本研究根据术后尿失禁症状分组，着重探讨患者术后早期(术后3个月)尿控的影响因素，得出术前MUL较短可能是术后早期尿失禁危险因素的结论，即术前较短的MUL可能延长腹腔镜前列腺癌根治术后尿控的恢复时间，接下来需进一步探讨术后MUL及术中MUL丢失率对术后尿控的影响。

徐海东等[15]对比研究了压力性尿失禁患者盆底功能训练前后盆底肌肉的MRI表现，发现患者康复治疗前肛提肌不对称或两侧肛提肌萎缩，而康复治疗后盆底肌肉营养不良状况得到改善，尿失禁症状亦改善，作者认为盆底肌肉在尿道压力的产生中起着重要作用。PRM属于肛提肌的一部分，是附着于耻骨联合内侧的“U”形肌肉，在尿道、阴道与肛肠交界处形成一个吊索，包围盆膈裂孔，盆膈裂孔增大与压力性尿失禁有一定相关性[16]，因此当PRM侧边变薄或因盆膈裂孔扩大而变薄、出现单/双侧缺损或耻骨附着部位缺损时，其支撑作用减弱，肌张力下降，收缩功能降低，可能引起尿失禁。Sohn等[7]通过对比术前、术后尿失禁期、尿控期PRM厚度，发现尿控期PRM比尿失禁期稍厚。本研究收集了术前PRM厚度数据，用以分析盆底肌肉形态对术后尿失禁的影响，发现两组患者术前PRM厚度差异无统计学意义，可能是因为腹腔镜前列腺癌根治术会对PRM造成一定的损伤，而术后PRM的完整性可能才是术后尿控恢复更重要的影响因素，因此进一步研究术后MRI的解剖结构具有十分重要的意义。

研究者们使用多种成像方法研究了BN和BU的位置与腹腔镜前列腺癌根治术后尿失禁的关系：Fukui等[17]的研究表明术前BN位于耻骨联合高度中间以上的患者术后尿控恢复率较高；Soljanik等[8]通过盆底动态MRI，发现在应力条件下尿失禁人群AMU更大，BN下移，甚至低于PCL，而尿控正常人群则无上述改变；还有研究通过自身对照显示从尿失禁到尿控正常这一段时间中，BN发生了向上、向前的移动[7]；Suskind等[18]通过动态盆底MRI比较术后不同尿控情况在应力条件下BU的位置，发现尿道高活动度对术后尿失禁并无显著影响，作者认为术后尿失禁可能与手术前后尿道周围纤维化的严重程度而非解剖结构有关。本研究未发现术前BN和BU的位置对术后早期尿控情况有显著影响，或许术后解剖结构位置的变化才是导致尿失禁的主要原因，腹腔镜前列腺癌根治术中对BN的悬吊装置可能有助于术后尿控的恢复。进一步通过盆底动态MRI研究不同尿失禁程度的人群手术前后在静息状态下及应力条件下BN、BU的位置及活动性，对明确腹腔镜前列腺癌根治术后尿失禁的原因及尿控恢复具有重要意义。

本研究为回顾性分析，由于纳入病例数较少，仅探究了术前MRI上某些解剖因素对腹腔镜前列腺癌根治术后尿控的影响，尚未探讨术后盆底解剖结构的改变对术后尿控的影响，若再结合患者手术前后尿动力学检查结果共同探讨结构与功能对尿控的影响，更具有临床意义。结合动态MRI所示的手术前后盆底器官、肌肉形态变化，探讨男性尿控功能的影响因素，也是今后研究的重要方向。

总之，根据MRI影像，术前MUL较长的患者前列腺癌根治术后尿控功能恢复更快。盆底MRI影像可清晰显示盆底结构，为临床完善手术方案、改善患者术后尿控功能提供客观依据。