食管近端、远端平均夜间基线阻抗值及反流后吞咽诱发的蠕动波指数对胃灼热的鉴别诊断价值

李德华，王洪涛，李怡

[郑州大学第一附属医院 内科(3)，河南 郑州 450000]

胃食管反流病是一种常见的消化系统疾病，患者胃或十二指肠内容物反流到食管并引发相关临床症状或食管黏膜改变，且可能出现严重的并发症。调查显示，近10年来全球胃食管反流病发病率明显上升，特别是发达国家[1]。胃食管反流病根据胃镜检查结果可分为糜烂性食管炎(erosive esophagus，EE)和非糜烂性反流病(nonerosive reflux disease，NERD)，典型症状为胸骨后烧灼感，即胃灼热，多数患者内镜检查结果为阴性[2]。内镜检查结果为阴性的胃灼热患者主要患有NERD或功能性食管疾病[3]，进行反流监测可进一步明确诊断，根据24小时pH-阻抗联合监测指标、酸暴露时间(aid exposure time，AET)百分比、症状指数(namely symptom index，SI)及症状相关概率(symptom-association probability，SAP)可确诊为NERD、反流高敏感(reflux hypersensitivity，RH)或功能性胃灼热(functional heartburn，FH)[4]。食管平均夜间基线阻抗(mean nocturnal baseline impedance，MNBI)值和反流后吞咽诱发的蠕动波(post-reflux swallow-induced peristaltic wave，PSPW)指数可用于胃灼热患者的鉴别诊断[5-7]，但相关中文文献不多。本研究通过比较EE、NERD、RH与FH患者近端、远端MNBI值和PSPW指数，进一步探讨MNBI值和PSPW指数可否作为胃灼热鉴别诊断的客观指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2017年1月至2020年5月因胃灼热就诊于郑州大学第一附属医院且接受24小时pH-阻抗联合监测及胃镜检查的243例患者的临床资料。(1)纳入标准：①年龄 18～75岁；②以胃灼热为主要症状；③完成24小时pH-阻抗联合监测及胃镜检查。(2)排除标准[8]：①食管狭窄；②在过去2周内服用过质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、抗酸剂等；③有胃食管手术史；④合并原发性或继发性食管动力病(如贲门失弛缓症，硬皮病等)；⑤合并消化道肿瘤。

1.2 诊断标准及分组将胃镜下可见食管黏膜破损、糜烂或溃疡的患者纳入EE组，24小时pH-阻抗联合监测DeMeester评分≥14.72分者纳入NERD组，DeMeester评分<14.72分且症状与反流事件呈正相关(即SI>50%或SAP>95%)的患者纳入RH组，DeMeester评分<14.72分、SI<50%且SAP<95%的患者纳入FH组[4]。

1.3 24小时pH-阻抗联合监测方法检查前患者空腹8 h。1个pH通道放于食管下括约肌之上5 cm处，6个阻抗通道分别放于食管下括约肌上3、5、7、9、15、17 cm处。记录检查期间患者的症状、进食开始及停止时间、体位的变化等。每条阻抗通路均选择3个时间(1：00、2:00及3:00)记录10 min，通过软件得出3个时间段的阻抗基线值，而后计算出平均值，定义为MNBI[9]。将3、5、7、9 cm处4个MNBI的平均值定义为远端食管MNBI，15 cm和17 cm处的2个MNBI的平均值定义为近端食管MNBI[10]。PSPW定义为反流发生后30 s内从最近端逐渐延至最远端的所有通道阻抗较基线下降大于50%，且至少一半以上的远端阻抗返回至原有基线，PSPW指数由伴有PSPW的回流次数除以总反流次数得到[5]。

2 结果

2.1 各组间24小时pH-阻抗联合监测相关参数比较4组患者年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。4组患者近端食管MNBI值、远端食管MNBI值、PSPW指数、DeMeester评分、AET、反流次数及食团暴露时间差异有统计学意义(P<0.05)，FH组近端、远端食管MNBI值和PSPW指数最高，DeMeester评分、总AET百分比、总食团暴露时间百分比最低，总反流次数最少。见表1。

表1 各组24小时pH-阻抗联合监测相关参数比较

2.2 各组近、远端不同性质的反流次数比较4组近端酸反流(pH<4)次数、近端弱酸反流(4≤pH≤7)次数、远端酸反流次数、远端弱酸反流次数、远端非酸反流(pH>7)次数相比，差异有统计学意义(P<0.05)，EE组和NERD组近端、远端酸反流次数均多于RH组和FH组，RH组近端、远端弱酸反流次数较EE组多。见表2。

表2 各组近端及远端不同反流性质的反流次数比较[M(P25，P75)]

2.3 近、远端MNBI和PSPW指数对FH的诊断价值单独应用近端MNBI、远端MNBI及PSPW指数诊断FH，ROC曲线下面积(area under the curve，AUC)依次为0.597、0.742、0.815。近端MNBI的截断值为1 804.8 Ω，AUC为0.597，敏感度为76.3%，特异度为46.7%；远端MNBI的截断值为2 021.1 Ω，AUC为0.742，敏感度为88.1%，特异度为54.9%；PSPW指数的截断值为24.1%，敏感度为98.3%，特异度为53.8%。ROC曲线见图1。

MNBI为平均夜间基线阻抗，PSPW为反流后吞咽诱发的蠕动波，FH为功能性胃灼热，ROC为受试者工作特征曲线。

3 讨论

以胃灼热为主诉的患者内镜检查见食管炎症时诊断为糜烂性食管炎，对于内镜检查结果为阴性的患者进行24小时pH-阻抗联合监测，再根据DeMeester评分、SI/SAP进一步分为NERD、RH和FH。然而，患者在检查过程中可能无反流症状发生或症状记录不准确，且夜间发生反流、胃灼热无法记录在内，同时当反流等级较低时，SI/SAP阳性具有一定的偶然性[11]，故其临床价值受到质疑。最近提出的MNBI值和PSPW指数具有较高适用性、客观性和可重复性[12]，前者可用来反映食管黏膜完整性，后者可反映食管的清除能力，更有助于鉴别胃灼热病因。

本研究表明，在化学反流方面，EE、NERD以酸反流为主，RH以弱酸反流为主，提示EE、NERD为酸反流相关疾病，而RH为弱酸反流相关疾病。EE组、NERD组、RH组和FH组近端MNBI依次为1 663.0、1 946.0、1 979.3、2 093.0，远端MNBI依次为1 530.0、1 819.3、2 294.9、2 460.0，PSPW指数依次为17%、19.1%、32.1%、40%，差异有统计学意义，这与Sifrim等[13]观察到的严重EE患者食管远端阻抗值明显降低及Zhong等[14]发现的NERD患者食管远端基线阻抗较健康受试者低等结果一致。酸反流可引起食管黏膜糜烂和细胞间隙增宽，而食管酸清除能力下降会使得食管黏膜损伤更严重，组织损伤又可增加对水和小分子物质的通透性，进而使跨膜电位下降[15]，所以EE患者近端、远端MNBI值、PSPW指数最低。

本研究中ROC曲线客观、准确地反映了各个指标对FH的诊断价值，AUC越大提示诊断结果越可靠。近端MNBI、远端MNBI、PSPW指数对FH诊断的AUC分别为0.597、0.742、0.815，敏感度分别为76.3%、88.1%、98.3%。这与Sun等[16]报告的远端MNBI、PSPW指数诊断FH的敏感度82.1%、79.5%相近。

本研究有一定的局限性，为回顾性研究，可能存在潜在的选择偏倚，没有健康人群作为空白对照。在今后的研究中可进行多中心研究，并增加样本量及观察治疗后近端MNBI、远端MNBI、PSPW指数的变化及各组对质子泵抑制剂的反应。总之，24小时pH-阻抗联合监测显示，从FH、RH、NERD到EE患者，近端MNBI、远端MNBI、PSPW指数逐渐下降，据此有助于鉴别胃灼热患者，以便于进一步制定治疗方案。