腹腔镜胆囊切除术围术期的加速康复外科

张 永，隋美丽，崔卫东，赵 甦，李晓勇，陈艳军，王俊青

（1.郑州大学第五附属医院肝胆胰腺外科，河南 郑州 450052；2.郑州大学第一附属医院病案管理科，河南 郑州 450052；3.上海交通大学医学院附属瑞金医院外科，上海 200025）

目前腹腔镜胆囊切除是外科治疗胆囊疾病的首选方式。腹腔镜作为微创手术，可降低手术操作对病人的损伤和影响，有助于术后康复。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是在循证医学证据的基础上，以减少手术病人生理及心理的创伤应激反应为目的，优化术前、术中、术后的处理，帮助病人缩短住院时间，促进病人康复[1]。本研究采取对比分析ERAS理念指导与传统方式指导的腹腔镜胆囊切除术围术期病人情况，探究ERAS的疗效，并对此疗效进行讨论。

资料与方法

一、临床资料

选择郑州大学第五附属医院肝胆胰腺外科2019年1月至2019年12月行腹腔镜胆囊切除术病人共72例。病人为手术前经B超或CT检查确诊，患有胆囊息肉、胆囊结石或两者兼有，需行胆囊切除术。不包括如下：合并其他胆囊胆道疾病、糖尿病、高血压等慢性病，有精神障碍、神经系统疾病，有严重心、肺功能不全，腹腔镜手术中转为开腹手术，以及其他不符合围术期处理方案的病人。研究组36例，施行ERAS，优化围术期治疗方案。对照组36例，施用传统模式（常规围术期治疗方案）。两组病人一般资料差异无统计学意义（见表 1）。

二、围术期处理方案与手术方法

研究组围术期处理方案见表2。研究组与对照组均施行三孔法腹腔镜胆囊切除术，病人仰卧位。研究组术后根据情况放置引流管，对照组术后常规放置引流管。出院标准为病人无需补液，可正常饮食，口服药物即可控制病情和疼痛，切口无感染或感染已控制，病人可自主活动。

三、评价指标

记录研究组与对照组病人的术后恢复情况，包括下床、进食、排气、住院时间以及住院费用；应激反应指标，术后第1天C反应蛋白、IL-6和皮质醇水平与术前的差值。统计术后切口感染、肺部感染、泌尿系感染的并发症发生情况。

四、统计学分析

采用SAS 6.2软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，进行t检验，计数资料用例数表示，进行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、术后恢复情况比较

研究组的术后下床、进食、排气、住院时间以及住院费用均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后研究组切口感染1例，肺部感染1例，泌尿系感染1例。对照组切口感染3例，肺部感染3例，泌尿系感染2例。两组病人的术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。

二、应激指标及其手术前、后差值比较

两组病人的应激反应指标包括C反应蛋白、IL-6和皮质醇水平，在术前的差异无统计学意义（P＞0.05）（见表4）。

术后第1天两组病人的应激指标包括C反应蛋白、IL-6和皮质醇水平与术前之差的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表 5）。

表1 一般资料

表2 围术期处理方案比较

表3 术后恢复情况比较

表5 应激指标之差的比较

讨 论

胆囊疾病是常见病。随着我国生活水平提高以及饮食习惯改变，胆囊疾病的患病率逐渐上升[2]。腹腔镜胆囊切除术对病人的创伤小，有助于促进康复。ERAS是以循证医学为实践基础，优化围术期恢复流程，充分发挥医师、护士、麻醉师、病人及其家属的协同作用，从而减少手术对病人的损伤，降低术后并发症发生率[3]。腹腔镜胆囊切除术施行ERAS后，围术期相应的处理措施可显著降低病人应激反应，改善预后，加快康复。

本研究结果提示，研究组术后下床、进食、排气、住院时间以及住院费用均明显低于对照组，说明施行ERAS有明显效果。生理学研究表明，只要胃肠道功能正常，进食后6 h，流质进食后2 h，胃就能排空。在ERAS理念的指导下，病人在有经验的医师评估后，病情允许的范围内，尽早下床活动，提早进食，有利于肠道功能恢复，维护肠道黏膜结构和功能的完整性[4]，从而缩短住院时间，降低住院费用，提高病人的就诊满意度。

应激反应是机体面对损伤的正常生理反应，但应激时间过长或强度过强，会造成伤害[5]。本研究从病人入院即开始对研究组采用ERAS理念指导下的术前处理。首先医师和麻醉师与病人及其家属充分沟通，详细说明手术和麻醉方式，手术前、后的注意事项，解答病人的疑问，从而减轻病人对于手术的恐惧与担忧，减少心理因素对术后康复的影响。术前的教育在ERAS中强烈推荐[6]。术前不放置胃管及导尿管，术后不放置引流管，可减少其对咽喉部、泌尿器官的刺激，降低肺部感染、泌尿系感染及切口感染的风险[7]。感染对手术疗效会产生严重影响，同时加重病人的痛苦[8]。术后严密控制补液量，可减少胃肠道水肿的可能性，有助于胃肠道功能的恢复。通过ERAS，减轻术后的疼痛程度也是减轻应激反应的有效手段[9]。

手术的创伤会激发炎症因子的释放以及下丘脑-垂体-肾上腺轴的兴奋，增加促肾上腺皮质释放激素的分泌，从而刺激垂体分泌更多促肾上腺皮质激素，引起糖皮质激素以皮质醇为主的释放增加[10]。因此，病人术后第1天与术前的皮质醇水平之差可反映病人急性应激的程度。IL-6水平的变化反映炎症的强度，是反映机体防御机制和炎症反应的重要介质[11]。C反应蛋白对组织损伤和术后的应激程度具有高度的敏感性[12]。术前两组病人的应激状态指标差异无统计学意义，而术后第1天的应激状态指标与术前的差值，两组之间差异有统计学意义。说明在ERAS理念的指导下，病人的应激反应受到控制，一定程度上减轻应激反应本身对机体的损害[13]。

综上所述，施行ERAS在腹腔镜胆囊切除手术中，可显著加快康复，从而缩短住院时间，降低住院费用。由于采用多方位围术期干预措施，病人应激状态指标的变化，研究组也明显小于对照组，说明ERAS显著降低病人的应激反应，减小过强应激对机体的伤害，促进康复。但本研究可能由于选取的例数过少，并未显示出研究组与对照组在术后并发症发生的显著差异，需进一步收集病人，纳入研究范围，加大样本量，作进一步研究。