减重代谢手术效果评价系统的应用

廉东波，刘 晨，闫 巍，杜德晓，宫 轲，张能维

（首都医科大学附属北京世纪坛医院普通外科，北京100038）

肥胖及其相关疾病是全球性健康问题[1-2]，我国已成为全球肥胖者最多的国家[3]。规范实施减重代谢手术可显著、持久地降低体重，同时明显改善肥胖相关合并症，提升精神状态和生活质量[4-6]。评估减重代谢手术的效果应从以上各方面进行综合评价。为此笔者初步应用国际通用并经大样本验证的减重代谢手术效果评价系统 （bariatric analysis and reporting outcome system，BAROS)[7-10]，将其翻译为中文版，对在我院进行减重代谢手术的肥胖病人进行术后效果的评价。

资料与方法

一、研究病人入选标准

手术时入选标准：①体质量指数 （body mass index，BMI）≥32.5；②27.5≤BMI＜32.5，改变生活方式和内科治疗难以控制体重，且至少符合2项代谢综合征组分[包括高三酰甘油（空腹≥1.70 mmol/L）、低高密度脂蛋白胆固醇（男性空腹＜1.03 mmol/L，女性空腹＜1.29 mmol/L）、高血压（收缩压≥130 mmHg或舒张压≥85 mmHg）]，或存在合并症(包括糖代谢异常及胰岛素抵抗，以及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、非酒精性脂肪性肝炎、内分泌功能异常、高尿酸血症、男性性功能异常、多囊卵巢综合征、变形性关节炎、肾功能异常等，尤其是具有心血管风险因素或2型糖尿病等慢性合并症)；③男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm，参考影像学检查显示中心型肥胖，征询多学科治疗组意见后酌情纳入；④年龄18～50岁（因问卷中有关于性满意度的题目，选择性活动期成年人）。

二、临床资料

本研究经病人知情同意、伦理委员会批准。研究和随访我院减重代谢手术病人105例，其中女65例 （61.9%），男 40例 （38.1%），平均年龄（31.35±7.79）（18～50）岁，平均 BMI 38.89±5.65。术后均按计划定期随访。87例（82.9%）腹腔镜袖状胃切除术，18例（17.1%）腹腔镜胃旁路术。根据术后时间将病人分为1、2、3和4组，分别为术后3～12 个月（40 例）、13～36 个月（38 例）、37～60 个月（16例）和＞61个月（11例）。病人术前BMI和年龄见表1。

表1 病人年龄和术前BMI

三、中文版BAROS的建立

征得版权持有人Moorehead许可，本中心引进BAROS，通过翻译-回译，翻译为中文[11]。 BAROS一部分为主观Moorehead-ArdeltⅡ（MAⅡ）生活质量问卷由病人填写，其中包含有关自尊、身体活动、社交活动、工作、性活动和对吃的看法6个维度，每个维度均为10个连续等级的李克特量表得分为-0.5～0.5分，6个维度总分为-3.0～3.0分，并根据 6个维度的总分将生活质量分为非常差（-3.0～-2.1）、差（-2.0～-1.1）、一般（-1.0～1.0）、好（1.1～2.0）、非常好（2.1～3.0）5 个等级[8]。 另一部分为客观数据，由研究人员统计，包括多余体重下降率（percentage of excess weight loss，%EWL）[%EWL=（术前体重-随访体重）/（术前体重-理想体重）（理想体重按BMI 23计算）]的得分（满分3分）、肥胖相关合并症缓解得分（满分3分）、术后并发症和再手术（减分项）（见表2）。BAROS将肥胖相关合并症分为主要合并症和次要合并症。主要合并症的定义是：任何与肥胖相关的疾病，通常随肥胖程度的增加而恶化，且随肥胖症的成功治疗有所改善，诊断及缓解改善标准见表3。次要合并症包括特发性颅内高压，下肢静脉瘀血症、胃食管反流病和尿失禁。

BAROS对术后并发症的定义见表4，包括外科和内科并发症。评分标准分为严重并发症（导致住院时间＞7 d）减1分，轻度并发症（导致住院时间＜7 d）减0.2分。

综合%EWL、合并症和生活质量3项得分，并统计并发症和再手术的减分，得出BAROS总分。根据术前有无肥胖相关合并症，按表2所示的标准，将手术效果评定为5个等级。

四、统计指标

收集病人术前数据，包括年龄、性别、BMI、肥胖相关合并症（包括高血压、糖尿病、高脂血症、睡眠呼吸暂停综合征、不育症等）的情况。收集病人术后时间、BMI、%EWL、合并症改善得分、并发症和再手术扣分。统计生活质量调查问卷各项目得分。统计BAROS总分及手术效果的结果评价分级。

五、统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均值±标准差表示。各组间比较采用单因素方差分析，同组病人指标术前与术后比较采用配对t检验，各组评价效果构成比之间的差异采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 中文版BAROS

表3 肥胖相关合并症诊断及缓解、改善标准

表4 术后并发症定义

结 果

一、手术完成情况

所有病人均在腹腔镜下完成手术，无一例中转开腹手术，无一例死亡。

二、术后随访

所有病人术后均按期随访，105例病人平均随访时间（26.26±25.51）（3～114）个月。与术前相比，各组术后 BMI均明显降低（P值均＜0.001）（见表 5）。研究%EWL见图1，可见1、2、3和4组%EWL依次为 57.3%±17.6% 、83.5% ±11.4% 、84.9% ±8.2% 和88.2%±8.9%。1组与其他组相比，P值均＜0.001。

图1 各组%EWL情况

三、MAⅡ生活质量问卷信度分析结果

信度系数值(Cronbach α系数)为 0.740，高于0.7。删除题项后信度系数值并未明显提高，说明数据信度质量高，可用于进一步分析（结果未列出）。

四、MAⅡ生活质量问卷得分

各组病人6个维度的得分和总分见表6。其中自尊、社会交往、工作、性活动及对吃的看法5个维度得分在各组间差异无统计学意义。在身体活动得分，术后1组与其他组之间差异有统计学意义（P=0.025）。各组术后生活质量等级见图2，可见在术后1组，根据生活质量分级[8]评定为“好”和“非常好”的病人接近80%，而其他各组均接近或超过90%，在全部病人中为86.70%。各组均无评定为“差”和“非常差”的病人。各组间构成比差异无统计学意义（ χ2=7.506，P=0.277）。

五、肥胖相关合并症缓解情况

术前及术后肥胖相关合并症情况见表7。加重或无变化可根据病人情况确定，改善和缓解标准见表3。发病率最高的为高脂血症（51.43%），术后缓解率为98.15%，2型糖尿病发病率为40.95%，术后缓解率为69.77%，其余合并症均有不同程度缓解。

图2 各随访组病人生活质量等级分布图

六、术后并发症及再手术情况

105例病人中有18例（17.14%）发生并发症，其中严重并发症1例，轻度并发症17例，1例再手术。行袖状胃切除术的87例病人中有6例出现轻度胃食管反流，给予胃黏膜保护剂、抑酸药物治疗后好转。1例发生反复剧烈呕吐，给予止吐药注射治疗2 d后好转，6例脱发。18例胃旁路术的病人中1例出现吻合口漏，行再手术引流治疗、胃肠减压、营养支持后治愈，4例脱发。术后并发症发生均按照标准予以减分。

七、BAROS分级

BAROS分级为：1.90%一般，8.60%良好，48.60%很好，41.00% 极好，无失败。各组BAROS总分评级构成比见图3，构成比差异无统计学意义（χ2=6.682，P=0.670）。

图3 各组BAROS分级百分比

表5 各组术前术后BMI

表6 各组病人MAⅡ生活质量得分

表7 105例病人术前及术后肥胖相关合并症情况

讨 论

减重代谢手术不仅有效、持久地降低体重，同时可改善肥胖相关合并症，提高生活质量[12-14]。《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）》[15]对如何规范实施手术和进行术后随访作了详尽阐述，同时建议行术后综合评估。因此临床迫切需要全面、规范、量化、简便易行的评估工具，可用于进行比较、对外交流。本中心引进BAROS，初步应用结果显示，可满足临床的需求[11]。其精髓在于将肥胖作为主症，糖尿病、高脂血症、睡眠呼吸暂停综合征等作为肥胖相关的合并症，在评估体重减轻和合并症改善的基础上，整合了生活质量评估以及术后并发症的情况。

本研究的特点是纳入的病例中，术后随访时间跨度较大（3～114个月），涵盖了术后短期（1年内）及长期（5年以上）的病人。结果显示术后短期病人%EWL为50%左右，而中长期的病人稳定在80%以上，差异较为明显。如只解读该项指标，可能得出术后短期减重效果不佳的结论。纳入合并症改善和生活质量提升后，则显示术后短期和中长期的病人BAROS结果的分布相同，绝大多数病人的效果被评定为“很好”和“极好”。这与众多中心观察到的减重代谢手术效果早期即可出现并能长期持续的临床结果相符。国外也有相关的应用BAROS对随访超过10年以上减重代谢术后病人的研究[16]，显示无论是 %EWL、合并症的改善，还是生活质量的提高，都较术前有明显改变，减重代谢手术的综合效果稳定保持在10年以上。

BAROS的应用范围较广。针对不同减重代谢术式的效果比较时，也可发挥较大作用[17]。由于能使减重代谢手术效果的评估更全面，因此更可信。同时，由于评估指标较全面，BAROS也常被用来评估新的术式[18]。

对于严重的术后并发症如吻合口漏需再手术等，BAROS并未一概而论认定手术失败，而是予以减分处理。笔者在临床工作中也观察到，一些严重并发症难以避免，但只要按照外科原则处理，将其影响降到最低，很多病人恢复后，并不影响减重代谢手术的效果。因此笔者非常赞同这个做法。本研究有1例胃旁路术后吻合口漏的病人，再手术治疗后缓解。随访时病人对减重效果、降糖效果及生活质量非常满意。在严重并发症减1分，再手术减1分的情况下，最后评级仍为“很好”（BAROS总分5.9分）。病人反馈后表示非常满意。但对于再手术的减分，笔者觉得有些具体情况值得商榷。由于出现严重并发症（如吻合口漏等）行再手术治疗，减分是非常合适的处理方法。但如超级肥胖或超超级肥胖的病人，治疗计划本身就是Ⅰ期行袖状胃切除术，待体重下降、代谢紊乱部分缓解后行Ⅱ期旁路术或胆胰转流术。这样的病例，再手术的减分就略显不妥。因此，笔者建议在应用BAROS的过程中，对于“非计划”或“非预期”的再手术可采用减分处理，而对于计划内的分步骤手术可不减分。当然这也需要大样本的数据来支持。

BAOROS中的MAⅡ生活质量问卷专业性强，在国际上应用很多[19-21]。虽然只有6道题目，但涵盖了生活质量的生理职能、社会职能、情感职能等方面，还包括对食物的看法，适应减重代谢手术的专业倾向，此问题在很多参与调查的病人中得到共鸣。在接受减重代谢术前，多数选择倾向“为吃而生活”。这种嗜食状态也会导致肥胖进展和减重困难。术后病人大多选择倾向于 “为生活而吃”，摆脱对“吃”的依赖。同时，术前研究病人对于“吃”的态度和行为，也有助于帮助术者选择术式。如病人嗜好暴饮暴食、嗜甜食等，则倾向于胃旁路术。本研究术后短期与中长期相比，生活质量分级构成比差异无统计学意义，说明在减重代谢手术的早期，很多人体重还未下降很多时，生活质量已较好改善，且能在中、长期一直维持较好的效果。

BAROS用于减重代谢手术效果的评价具有一定优势。希望通过本研究让国内的减重从业者认识这个工具的优势和国际通用性，更有利于与国外交流。但在国内作为一个新的评估工具，其应用和完善还需要一定过程。同时，本研究样本量较小，还需更多病例的积累。也希望更多单位参与，进行多中心、大样本、连续性研究，积累更多国内数据，来进一步验证和更新这个工具，使其更适合我国国情，为临床服务。