新型减重代谢手术方式：袖状胃切除加双通路

朱孝成，侯栋升

（徐州医科大学附属医院普外科，江苏 徐州 221002）

袖状胃切除术(sleeve gastrectomy，SG)和Rouxen-Y 胃旁路术 (Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)是目前开展最多的减重代谢手术[1]。虽然这两种手术方式短期减重及降糖效果明显，但术后远期仍存在许多问题。胃食管反流病 （gastro-esophageal reflux disease，GERD）、糖尿病复发和复胖是SG术后的主要问题。RYGB术后营养不良性并发症发生率较高。此外，远端旷置胃如发生肿瘤性病变，无法行胃镜检查也是令人担忧的问题。虽然RYGB在糖尿病远期治疗效果上略优于SG，但二者减重效果差异无统计学意义。2012年，Santoro等[2]首次介绍新型袖状胃加 （sleeve-plus）手术和SG加双通路手术（sleeve gastrectomy-transit bipartition，SG-TB），其对减重和治疗肥胖相关合并症的远期效果较理想。目前，笔者所在医院已在国内实施SG-TB手术10余例，短期治疗效果较好。本文介绍SG-TB手术的原理、手术操作、术后治疗效果、术后近远期并发症发生率，并与SG和RYGB报道对比分析，探讨国内临床应用SG-TB术式的可行性。

袖状胃加手术的各种术式见图1。

目前最常用减重手术SG的问题：对SG-TB的需要

SG操作简单，术后并发症少，但也存在局限性。复胖和GERD是SG术后主要问题。SG术后短期减重效果明显，但远期效果并不理想。2016年的一项荟萃分析显示，SG术后随访2～6年，复胖发生率为5%～75%[3]。一项10年的随访研究表明，15%的SG病人术后发生Barret食管[4]。2020年胃食管反流和腹腔镜袖状胃切除术国际专家共识（Gastroesophageal Reflux and Laparoscopic Sleeve Gastrectomy：Results of the First International Consensus Conference）指出，SG是GERD病人的手术禁忌证[5]。SG促进糖尿病缓解和抑制远期糖尿病复发的有效性有待商榷[6-7]。

图1 袖状胃加手术方式

RYGB是目前国内开展第二多的减重代谢手术。RYGB能否解决SG术后复胖及反流等问题？研究表明，RYGB术后反流缓解率更高[8]。将SG转换为RYGB对于缓解反流症状很有效[9-11]，体重减轻效果则有限[11-12]。此外，额外的肠道操作使RYGB并发症发生率比SG高[13]。

新型袖状胃加手术——SG-TB

1979年，Scopinaro[14]首次提出 BPD以来，BPD及改良术式BPD-DS一直是国际上认可的疗效最显著的减重代谢术式。然而，其术后并发症发生较多，如严重腹泻，体重减轻过多及营养不良等[15]。为了减少这些严重并发症的发生，国内、外专家将十二指肠-回肠单吻合术SADIS和SG-TB作为BPDDS的替代术式[15-16]。

2012年，SG-TB首先由Santoro等[2]提出。SGTB术后独特的胃肠道解剖结构理论可解决SG存在的问题。虽仍在袖状胃的基础上手术，但SG-TB病人行额外的肠道操作可能带来更多体重减轻和新陈代谢改善的获益。

其他袖状胃加手术方式，如DJB、BPD-DS和SADIS，由于手术操作涉及十二指肠，操作较复杂且术后并发症发生较多[15-18]。就技术而言，SG-TB比其他袖状胃加手术方式更简单。SG术后，胃腔内压力升高，可能导致GERD；而SG-TB使胃有两个流出道，可能缓解SG术后胃腔内的压力，但目前还停留在理论上，需更多的临床研究来证明SG-TB的疗效（见图 2）。

图2 SG-TB

SG-TB手术方式

手术步骤包括标准SG、胃-回肠吻合及回肠-回肠吻合。Santoro等[2]详细介绍SG-TB的手术步骤。先游离胃后壁，放置Bougie管(36Fr)，以Bougie管为导引，自幽门上方约6 cm胃大弯侧贴近Bougie管处放置第一个直线切割闭合器。完成标准SG后，在距回盲部80 cm和260 cm处标记回肠。在距回盲部260 cm处离断回肠，远端回肠与胃窦行胃-回肠吻合，吻合口直径3 cm。将离断的近端回肠与距回盲部80 cm处回肠行回肠-回肠吻合。常规缝合关闭肠系膜缺损。2019年，Santoro等[19]提出，胃-回肠吻合与回肠-回肠吻合的距离为30 cm。可能是为了避免营养不良和减少腹泻。

各位减重代谢医师采用的SG-TB的手术方式及Bougie管直径有所不同。从回盲部到回肠-回肠吻合口的距离从80 cm到220 cm不等；Bougie管直径从 33Fr到 50Fr不等(见表 1)。 Mahdy等[20-21]以单吻合口方式行SG-TB手术，简化手术步骤。其建立的单吻合口模型胃-回肠吻合口距回盲部250 cm，吻合口直径＜3 cm，免除回肠-回肠吻合口。

笔者医院在国内率先开展SG-TB手术。采用36Fr Bougie管，在距回盲部260 cm处离断回肠，建立胃-回肠吻合口。在胃-回肠吻合口远端40 cm处行回肠-回肠吻合。常规缝扎闭合肠系膜缺损。

SG-TB的减重疗效和并发症

现已发表的SG-TB研究共11项。随访时间为术后 1～5 年（见表 1）[2，20-28]，仅 1 项研究为术后 5年随访。大多数研究集中于SG-TB对糖尿病的缓解作用。Santoro等[2]对1 020例病人进行5年随访，SG-TB的多余体质量指数下降率 (excess body mass index loss，%EBMIL)为 74%(术前 BMI 为 42)，糖尿病完全缓解率为86%(糖化血红蛋白≤6.5%)，高血压缓解率为72%。Topart等[22]对71例超重肥胖病人(术前BMI为51.6±5.0)术后2年结果的研究发现，SG-TB成功地将BMI降至29.2±4.5，糖尿病缓解率达到80%，高血压和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的缓解率分别为77%和88%。Mahdy等[20]的多中心SG-TB研究(n=551)采用单吻合SG-TB，术后 1年BMI由43.2±12.5降至31.1±9.7，糖尿病完全缓解（糖化血红蛋白≤6.0%）率为83.9%。

一项研究比较SG-TB与SG术后1年减重疗效发现，与SG相比，SG-TB糖尿病缓解优势明显，两者体重减轻效果差异则无统计学意义[23]。一项随访1年的短期研究表明，单吻合SG-TB体重减轻和糖尿病缓解效果明显优于SG[24]。

Topart等[29]在SG-TB研究中作出两大贡献。将SG-TB分别与BPD-DS、RYGB比较减重疗效。其中SG-TB与BPD-DS(n=71比n=71)术后1年减重效果比较，BPD-DS 明显优于 SG-TB（%EBMIL：83.7%比78.6%），改善糖尿病方面差异无统计学意义。另一方面，其研究指出BPD-DS发生更多的并发症。另外一项研究比较SG-TB与RYGB术后2年的减重效果，表明SG-TB的减重效果明显更好，而合并症的改善情况无差异。但SG-TB术后并发症发生更少[22]。

SG-TB并发症方面，Santoro等[2]报道术后二次手术发生率为1.9%，术后死亡发生率为0.2%。术后30 d并发症发生率为6%（吻合口漏0.9%，严重出血0.8%等）（见表2）。晚期并发症发生中，胆囊结石发生率21.9%，切口疝3.1%（部分为开放手术），内疝或不完全性肠梗阻为2.4%。SG-TB术后无严重营养不良并发症发生。Topart等[22]71例SG-TB病人的研究结果显示，仅1例营养不良，5例腹泻。SGTB与RYGB相比，术后出现严重并发症的概率更小。按Clavien-Dindo分类，SG-TB有3例Ⅰ级并发症，而RYGB有4例Ⅲb级和1例Ⅳ级并发症。总之，SG-TB治疗肥胖和代谢综合征疗效显著，且手术方式简单，操作性强，术后并发症发生少。

本院SG-TB疗效

2019年9月至今，本院共实施10例SG-TB手术（见图 3）。 病人术前 BMI(37.0±5.5)(30.3～43.3)，年龄(33.3±11.1)(24～59)岁。病人术前均患有2型糖尿病，空腹血糖(10.9±6.0)(6.4～23.0)mmol/L，平均糖化血红蛋白 (8.5%±2.4%)(5.9%～13.3%)，糖尿病病程(43.6±63.5)(1～156)个月。

手术均顺利完成，无中转开腹及死亡病例。1例术后4个月内出现腹泻症状，未予特殊处理，之后症状缓解。余无严重并发症发生。

本院前2例SG-TB根据Santoro等[2]2012年采取的手术方式，使用6孔腹腔镜技术。其余8例应用5孔腹腔镜技术，在完成标准SG后，根据Santoro的推荐，为避免术后严重营养不良和腹泻，将胃-回肠吻合与回肠-回肠吻合的距离改为40 cm，同样将肠系膜裂孔缝扎关闭。在吻合技术方面，3例采用手工缝合，其余采用直线型切割闭合器，吻合口直径均为3 cm。两种吻合方式的手术时间差异无统计学意义。

表1 SG-TB的手术方式及效果

目前，本院2例术后9个月%EBMIL分别为90%和103%。所有病人术后糖尿病获得缓解。从笔者的有限数据可见，SG-TB在减轻体重及缓解糖尿病等方面效果明显。但SG-TB手术病人较少且术后随访时间较短，长期疗效有待进一步研究。

图3 本院SG-TB手术过程

SG-TB的未来

一、长期疗效和安全性

大多数减重代谢手术短期内能有效减轻体重，并缓解糖尿病[30-31]，但长期疗效仍需进一步探索。目前，BPD-DS成为长期最有效的代谢减重手术，但其术后并发症发生率较高[32]。SG-TB能否在安全的同时带来巨大和可持续的减重效果，还需进一步研究。

二、手术方式

到目前为止，SG-TB的技术方式有很多种。共同通道长度为80～220 cm，胃-肠吻合口与肠-肠吻合口的距离为 30～180 cm。Santoro 等[2，19]自己团队的各个手术方式也不尽相同，其中胃-肠吻合口到肠-肠吻合口的距离减少至30 cm，其第一项研究是180 cm。还需进一步探索减重疗效最佳的吻合口直径。宽的吻合口是否会导致更多的并发症？窄的吻合口疗效如何？根据笔者的经验，吻合口直径不能＜3 cm。吻合口较小可能引起吻合口狭窄；吻合口太大，食物通过较快，可能会发生倾倒综合征。

此外，单吻合口SG-TB的应用带来了新的问题，其是否安全且优于标准SG-TB及胆汁反流的隐患还有待于进一步研究。据报道，OAGB疗效优于RYGB[33]。

三、SG-TB在减重代谢手术中的地位

现在评判SG-TB的有效性和安全性还为时过早，其术式本身尚有很多问题值得探讨。

表2 SG-TB术后并发症

SG-TB是相对较新的手术方式，需更多的随机对照试验以及与其他手术对比的临床研究来验证其疗效。随着SG-TB手术量的增加，其有可能取代RYGB，特别是在胃癌高发国家。但前提是需更多的研究来证实SG-TB至少可提供与RYGB类似的减重效果。