减重代谢手术的规范化与术式创新

胡嵩浩，董志勇，王存川

（暨南大学附属第一医院肥胖代谢外科，广州 510630）

减重代谢手术在我国发展已有20余年历史，目前手术例数突破每年1万台。随着手术例数的增加，我国减重手术的术式也越来越规范。学术组织的引领、指南共识的制定、培训机构的建立推动了手术规范化进程。在手术规范化的同时，广大减重外科医师也积极开拓进取，尝试新方法、新技术。

2000年，郑成竹等[1]开展第一台腹腔镜垂直胃绑带手术。随着我国经济的高速增长和人民生活水平的提高，肥胖与代谢疾病成为威胁国民健康的重要问题，减重代谢手术也进入发展的快车道。量变产生质变，手术例数的增加对行业内手术规范化与术式创新提出更高的要求。

手术规范化的进展

手术的规范化来源于减重外科专家的共同努力。中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会、中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组等专业学术组织为减重代谢手术的规范化开展作出巨大的贡献。近年来颁布了《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》[2]、《腹腔镜袖状胃切除术操作指南》[3]、《腹腔镜 Roux-en-Y胃旁路术规范化手术操作指南》[4]，以及《针对中国肥胖与糖尿病外科手术规范的立场声明》[5]、《关于单吻合口十二指肠转位手术(SADI-S/SIPS)的立场声明》[6]等多篇立场声明，作为减重代谢外科规范化的重要学习资料。此外，各专家在学术会议中的现场手术直播和学术协会下设的专业培训基地也成为术式规范化操作的推广平台。

对于进展性胃癌，现在学术界公认D2根治术为规范化要求，可大大减少肿瘤的复发[7]。同样，减重代谢手术规范化是维持术后长期减重效果和减少术后并发症发生的保证。这些指南的操作流程不是照搬欧美国家已有的文献，而是我国减重代谢外科的先驱们在临床实践中的经验总结。本文对减重手术规范化术式的重要问题进行归纳解析。

一、袖状胃切除术

袖状胃切除术（sleeve gastrectomy，SG）因为操作简单而成为目前最受欢迎的术式。近年上海地区的减重代谢手术数据库和大华北减重与代谢手术临床资料数据库表明，SG是部分地区多数中心的主要手术方式。然而由于胃底与食管交界处腹腔内脂肪覆盖较多，尤其是网膜与胃粘连较紧密时，分离操作有一定的难度，有时会导致胃底切除不完整。笔者单位在复胖的二次手术中曾见数例胃底切除不完整的病人。这需要手术医师灵活运用辅助牵拉，充分暴露胃食管吻合区域，可视情况下行胃底网膜分离。网膜分离后，需术中36～40 Fr胃管支持，直线切割吻合器在距左膈肌脚1 cm处完成切割[3]。学术界公认在距幽门2～6 cm处开始切割[8]。这个范围偏大。笔者术中发现一条淡蓝色幽门静脉。可在保护幽门功能和规避血管的前提下，距幽门静脉2～3 cm处进行切割。通常离幽门较远时袖状胃的容积较大，离幽门稍近点可进一步减少袖状胃体积。尽量保证切割线平直，防止胃扭转。剩下的袖状胃体积控制在75～150 mm。

切割器切缘是否缝合？国内基本都作切缘包埋和加固性缝合。用可吸收线连续浆肌层缝合包埋加固，将胃大弯切割线内翻包埋[9]，但国外很多对切缘不再处理。笔者在加固后还把网膜缝合在袖状胃上，还原生理状态，且防止胃扭转和移位[10]。

二、胃旁路术

Roux-en-Y胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）一直被称为减重代谢手术的金标准。虽然近年来RYGB开展的比例有所下降，但仍是治疗体质量指数（body mass indes，BMI）较大或伴糖尿病病人的第一选择。小胃囊的建立在胃旁路手术中至关重要。有研究表明术后复胖与小胃囊的扩张有关[11]。还有学者提出进一步缩小胃小囊体积。笔者单位曾为多例大胃囊的胃旁路术病人行修正手术。临床表现为进食后腹痛的吻合口溃疡症状，修正小胃囊后症状基本缓解。小胃囊的体积一般控制在20～30 mL[8]。

大部分肠管旷置是结合手术医师经验和病人体重综合考虑。笔者在腹腔镜操作时通常用25 cm的蓝色布带且作为测量的标尺。RYGB胃旁路术可分为结肠前位和后位。笔者习惯行结肠后位。因后位的系膜裂孔较小，方便随后的关闭。结肠前位预留的胆胰支需稍长。笔者常采用25～50 cm，一般＜100 cm。Roux支在125 cm的基础长度上根据体重递增。如 BMI＞50则增加 25 cm；BMI每增加 10，Roux支延长25 cm[4]。笔者单位为得到更好的减重效果，并减少营养并发症发生，术中常规测量全小肠长度。如病人小肠总长度＞8 m，则Roux支长度再增加50 cm；如小肠长度＜5 m，则Roux支需缩短50 cm。术中胆胰支与小肠作肠管侧侧吻合，吻合口直径通常2～3 cm。胃肠吻合口作端侧吻合，吻合口直径1.0～1.5 cm。需注意不同型号吻合器压榨和切割的实际距离。切割吻合前需用胃右侧留置的牵引线协助切割吻合器置入，并调整切割吻合的距离。切割吻合后需检查吻合口有无出血及狭窄[4]。该吻合口过小可能引起狭窄；过大引起倾倒综合征，表现为术后习惯性低血糖。曾有术后反复低血糖病人再行胃小囊与残胃吻合，部分病人可恢复正常。但目前尚缺乏大样本随访研究。胃旁路术完成前应仔细检查各系膜裂孔是否关闭。内疝在短时间内表现为腹部绞窄性疼痛，如不及时处理可造成肠坏死。

新术式与术式创新

所有的手术方式都经过临床不断验证，以及长期的证据支持。目前采用的术式是通过动物实验和临床操作等多轮验证得来。以胃旁路术为例，20世纪60年代美国减重外科医师对小肠绕路术高并发症率困惑不解时，来自艾奥瓦大学的Mason观察到因肿瘤或溃疡行胃大部切除的病人术后表现出良好的减重效果。受此启发，其对减重手术进行改造。与Ito合作，将一例肥胖合并十二指肠溃疡的病人胃上1/3与原胃横行分离，并将一段空肠上提行侧侧吻合[12]。这就是最原始的胃旁路术。虽未改善十二指肠溃疡症状，但得到较理想的减重效果。后续有将胃上1/3改成小胃囊，Alden等[13]将Mason的胃旁路术小肠吻合方式改成Roux-en-Y吻合。随着腹腔镜技术的发展，1994年，Wittgrove等[14]完成世界首例腹腔镜RYGB。Mason毕生从事胃限制性手术的研究，80年代垂直绑带的胃成形术成为普遍接受的术式[15]。

近年来，世界各地医师对减重代谢手术的探索未停止过。如何改变消化道的结构才能达到更持久的减重与代谢疾病缓解效果。对SG的附加及胆胰分流和十二指肠转位术的改进是目前术式创新的热点。SG联合单吻合口十二指肠回肠旁路术（single-anastomosis duodenoileal bypass with sleeve gastrectomy，SADI-S）或称为保留胃幽门的胃肠减重手术（stomach intestinal pylorus-sparing，SIPS），是近年来较新颖的术式。手术先完成SG，但袖状胃体积要比独立的袖状胃稍大，可采用42～54 Fr的粗胃管[6]。保留幽门的前提下离断十二指肠，在回盲部向上取250～300 cm作为共同通道，直接与幽门后十二指肠残端以单吻合口环形吻合[6]（见图1）。

图1 SADI-S/SIPS手术示意图[16]

目前认为该术式有以下优点：①先行SG，减少残胃相关饥饿激素的释放，也降低溃疡的风险；②幽门得以保留，与单吻合口胃旁路术相比，降低倾倒综合征和胆汁反流的风险；③直接控制共同通道长度；④与传统胆胰分流十二指肠转位术（biliopancreatic diversion with duodenal switch，BPDDS）相比，操作更简单。 Cottam 等[18]对 SG、RYGB 以及SIPS进行18个月的随访，观察到SIPS术后病人多余体重下降率明显优于SG和RYGB，与BPDDS差异无统计学意义。高血糖缓解，且微量元素和维生素缺乏以及胆汁反流的报道较少。SAID-S/SIPS手术既有SG的优势，又达到BPD-DS减重和缓解代谢疾病的效果，且保留幽门，更符合生理状态。目前各减重代谢学术组织推荐在有条件的情况下开展SAID-S/SIPS手术，未来可能成为经典术式。

减重代谢外科医师应注重手术规范化，降低手术并发症发生率，提高中、远期减重效果。同时善于开拓创新，探索新技术、新方法，推动我国肥胖与代谢外科的发展以造福病人。