减重代谢手术对贫血相关指标影响的回顾性研究

田沛荣，刘 洋，边识博，李梦伊，张 萌，刘 佳，金 岚，张忠涛，张 鹏

（首都医科大学附属北京友谊医院普外科中心减重与代谢外科国家消化系统疾病临床医学研究中心，北京 100050）

大量临床证据支持减重代谢手术（metabolic and bariatric surgery，MBS）是治疗肥胖症和2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的有效方法[1-3]。袖状胃切除术（sleeve gastrectomy，SG）和 Roux-en-Y 胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）是目前施行最多的MBS方式。尽管学界普遍认为RYGB对于2型糖尿病的近、远期治疗效果稍优于SG，然而，从整体的风险获益比出发，这两种手术方式的选择仍多有争论[4-7]。缺铁性贫血是肥胖病人常见的合并症，也是MBS术后易发生的并发症之一[8-9]。本研究对本院SG和RYGB手术病人的临床资料进行回顾性分析，比较两种手术对于体重、血糖及贫血等相关指标的影响。

资料与方法

一、临床资料

本研究从大中华减重代谢手术数据库（ClinicalTrials.gov Identifier：NCT03800160）收集 2017 年12月至2019年7月在我院接受RYGB手术的51例病人，并随机选取同期SG手术病人56例，对手术和术后随访资料进行组间对照研究。所有病人均符合《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）》[10]的手术适应证。两种手术都在腹腔镜下进行。

二、手术方法

（一）SG

操作要点如下：完全游离胃底和胃大弯，应用36Fr胃定标管作为胃内支撑，距幽门4～6 cm处作为胃大弯切割起点，向左侧切割至胃底部距离His角1 cm处；保证完全切除胃底和胃大弯，并完整保留贲门。术中常规探查，若发现食管裂孔疝则一期行修补处理。残胃闭合线缝合加固。

（二）RYGB

操作要点如下：在贲门下方建立容积为15～30 mL的胃小囊；注意保留小弯侧胃左血管的第1分支血管，以保证胃小囊的血供。在Treitz韧带远侧100 cm处，离断空肠，行胃-空肠和空肠-空肠Roux-en-Y吻合。进食肠襻与胆胰肠襻均为100 cm。最后关闭系膜裂孔和Petersen间隙。

三、临床指标与随访

术后病人常规服用多种维生素和微量元素制剂，按照200%的推荐剂量服用，并额外补充B族维生素[10]。术后病人按期随访，记录和比较两组手术病人术前和术后3、6个月的体重、血糖代谢和贫血相关指标。体重相关指标包括实时体重、体重减轻绝对值、体质量指数（body mass index，BMI）、以及总体重减轻百分比 （percentage of total weight loss，%TWL）。 %TWL=[（基线体重-随访体重）]/[基线体重]×100%。血糖代谢相关指标包括空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白。贫血相关指标包括血红蛋白、血清铁、铁蛋白、叶酸和维生素B12。

四、统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，用组间t检验；计数资料样本率比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基线资料

本研究共107例，其中男33例，女74例，SG组56例，RYGB组51例。两组病人的基线资料见表1。

表1 基线资料

经过两组基线对比，除术前糖尿病患病情况外，其他临床指标差异均无统计学意义。T2DM病人，特别是低BMI病人，多建议行RYGB术，因而造成两组间术前T2DM病人比例的差异。

二、体重变化

手术引起体重相关指标的变化见表2。研究结果显示，术后6个月时，RYGB组体重减轻量和百分比稍低于SG组。但无论术后3个月还是6个月，两组体重相关指标，包括实时体重、BMI、体重减轻绝对值和%TWL，差异均无统计学意义。

三、血糖代谢变化

血糖代谢相关指标的变化见表3。由于RYGB更多应用于术前血糖异常的病人，因此RYGB组术前的空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白均高于SG组。然而，术后3、6个月复查血糖代谢指标均较术前显著下降，术后6个月糖化血红蛋白下降至6.5%以下。SG组病人多数为肥胖合并胰岛素抵抗病人，术前空腹血糖多数正常，餐后2 h血糖异常。该组术后餐后2 h血糖下降明显，术后3个月和6个月均低于7.8 mmol/L，恢复至正常。由于RYGB组术前糖化血红蛋白显著高于SG组，术后糖化血红蛋白下降绝对值也显著高于SG组。

表2 体重相关指标变化

表3 血糖代谢相关指标变化

四、贫血变化

贫血相关指标变化见表4。两组病人术前和术后随访，血红蛋白含量差异无统计学意义，均呈现缓慢下降趋势。RYGB组的术前血清铁含量和铁蛋白低于SG组，但差异无统计学意义，可能与RYGB组有更多的T2DM病人相关。术后3个月，两组病人的血红蛋白和血清铁含量均呈降低趋势，而术后6个月含量回升，两组间差异无统计学意义。术后两组叶酸呈上升趋势，维生素B12在术后3个月也呈上升趋势，术后6个月则回落。RYGB组回落趋势更明显，两组间差异无统计学意义。

表4 贫血相关指标变化

讨 论

本研究回顾性分析我院同期行SG和RYGB病人的临床资料和随访。除常规的体重和血糖代谢指标外，还重点分析贫血相关指标。发现无论是SG还是RYGB手术，均能有效减轻体重，并显著改善血糖代谢。术后半年内，按照每天200%的正常人推荐剂量补充多种维生素和微量元素，并额外补充B族维生素，基本能避免术后早期贫血的发生。尽管如此，RYGB组在术后6个月时，维生素B12呈较明显的下降趋势。

理论上，减重代谢手术由于限制摄食量，有造成缺铁性贫血的基础。RYGB尽管制作一个极小的胃囊，但与其相连的空肠延展性极大，易于扩张，因而对于摄食量的限制主要取决于于胃空肠吻合口的大小。由于SG袖状胃的直径小且较长，因而胃腔内压力高且进食不适感较强，限制饮食量作用似乎强于RYGB，意味着经食物摄入的微量元素及维生素也相对较少，其中包括铁和B族维生素[9，11]。

此外，通常铁元素需在酸性环境下转化为易吸收的二价铁，且贫血相关微量元素和维生素，包括铁、维生素B12和叶酸，多在酸性环境的十二指肠和近段空肠中吸收。术后由于胃的有效体积缩小，胃酸分泌减少，加上病人常规服用质子泵抑制剂，因而易造成此类元素的缺乏。RYGB更是旷置了十二指肠和近段空肠，进一步抑制以上营养元素吸收[12-13]。

McCracken等[14]的研究显示，RYGB术后1年轻、中、重度贫血发生率分别为27%、9%、2%，5年后分别增至68%、33%、11%。女性、男性＞40岁、术前贫血、铁缺乏及术后半年内体重快速下降是发生术后贫血的高危因素。Kwon等[15]发表的一项荟萃分析表明，行RYGB的病人术后比SG更易缺乏维生素B12。预防性服用铁剂或补充维生素B12可有效减少术后贫血的发生。Salgado等[9]观察病人术前是否存在贫血，发现年轻病人和术后体重减轻较多的病人贫血发生率较高，建议密切随访以便及时发现并治疗。

我院减重与代谢外科的病人尽管常规术后1周即开始按200%推荐剂量口服补充微量元素及复合维生素，并额外补充B族维生素，术后贫血相关指标未见明显异常。然而术后6个月时，RYGB组病人维生素B12有较明显的下降。这可能由于维生素B12主要在十二指肠和近段空肠吸收，需在肠道分泌的内源性因子帮助下才能有效吸收。RYGB旷置了部分空肠，使吸收的有效面积减少，且可能影响肠道内源性因子的分泌。维生素B12的主要生物学功能是提高叶酸利用率、维护神经髓鞘的代谢和功能并促进红细胞的发育和成熟。本研究提示，RYGB术后易引起维生素B12缺乏，且通过维生素B12影响叶酸的利用率。因此，RYGB术后需充分补充维生素B12和叶酸。

综上所述，笔者建议如下：①重视术前贫血的纠正，有助于预防和避免术后贫血加重。②术后尽早补充足量的铁剂、叶酸和维生素B12。尤其RYGB术后，应重视维生素B12和叶酸的额外补充，对上述指标的血清含量行规律监测，及时纠正不足。③对高危病人加强随访。减重代谢术后贫血的早发现、早诊断、早治疗，对病人远期健康及预后均有重要意义。