胃后壁优先分离四孔法腹腔镜袖状胃切除术（附122例报告）

吴立胜，余建伟，李 煜，代聪聪

[中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）疝与减重代谢外科，安徽 合肥 230001]

袖状胃切除术(sleeve gastrectomy，SG)操作相对简单、术后减重降糖效果好、不改变消化道结构和术后远期并发症发生少，是目前国内、外开展最广泛的减重代谢手术。但在腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG） 尤其是减孔手术时，胃短动静脉处的分离常因空间狭小、病人肥胖[体质量指数（body mass index，BMI）高]致暴露欠佳，引起术中出血甚至脾脏的副损伤及术后胃食管结合部漏等并发症。回顾性分析我院2017年1月至2020年5月开展的采用胃后壁优先分离四孔法SG的肥胖病或肥胖合并糖尿病病例。

资料和方法

一、临床资料

本研究病人122例，男60例，女62例。中位年龄为29岁，其中男29岁，女28岁。中位BMI为38.31。其中LSG手术118例，LSG+食管裂孔疝修补1例，LSG+胆囊切除术3例。术前合并症包括2型糖尿病53例，高血压病36例，中、重度呼吸睡眠暂停综合征15例，多囊卵巢综合征4例，血脂异常122例，高尿酸血症78例，B超检查提示脂肪肝67例，胆囊结石3例。

病人包括如下：①16～65岁；②符合2014版中国肥胖和2型糖尿病治疗指南的手术适应证[1]；③BMI≤60，腹围≤155 cm。

病人 BMI＞60，腹围＞155 cm，不适合行减孔减重手术，以及附加腹部其他手术，未纳入本研究。

二、手术过程

所有病人均由同一位手术医师完成手术。采取全身麻醉。病人取“人”字、头高足低体位，手术医师在病人两腿之间，扶镜助手位于病人右侧（见图1）。建立气腹，压力15 mmHg。采用四孔法（见图2）。腹腔镜探查，以弹簧钳置入剑突下5 mm trocar孔作为挡肝器。超声刀自胃大弯胃网膜左右血管的交界处切开暴露胃后壁，紧贴胃大弯侧向上离断大网膜。近胃脾韧带处，先分离胃胰韧带和左侧部分胃膈韧带，游离左侧贲门区后方（见图3）。左手持肠钳向内、向上牵拉胃贲门后侧，充分暴露胃脾韧带和胃短动、静脉（见图4）。术中发现胃短动、静脉直径＞0.5 cm时以Hemlock夹闭，直径≤0.5 cm时以超声刀慢档闭合，再分离直至胃底食管结合部，显露左侧胃His角（见图5、6）。经口腔置入36Fr球囊胃管。幽门上约4 cm作为起始点，自下而上使用直线切割闭合器（Ethicon公司）自胃窦到胃底分别使用1个绿钉、1个金钉，其余均用蓝钉，分次切割，至His角外侧1 cm处切除整个胃底。剩余胃容量为60～80 mL。胃大弯切割线全程加固缝合，胃底切缘采用浆肌层缝合，胃体和胃窦切缘采用全层缝合。

图1 术者及扶镜助手站位

图2 四孔法穿刺孔

图3 胃后壁胃胰韧带切开

图4 暴露胃短血管

图5 切断胃短血管后暴露胃膈韧带

图6 胃膈韧带分离

三、观察和随访

主要观察指标为术中出血量、手术时间；次要观察指标包括术后饮水时间、术后住院时间、术后胃食管碘水造影时间及结果、术后并发症发生情况。术后1周责任护士电话随访，术后1、3、6和12个月的门诊复查，1年以后电话随访。

结 果

122例病人均在腹腔镜下行四孔法胃后壁优先入路法完成胃短血管分离和SG，无中转开放手术。术中出血约20 mL，无一例输血和脾损伤切除。中位手术时间76（62～117）min。术后均当天下床，术后第1天进水，术后第2、3天行胃食管碘水造影未发现胃漏，术后第4、5天出院。术后1周、1个月和3个月随访所有病人，无腹腔内出血和胃漏。其中1例术后3周剧烈恶心呕吐再入院，但消化道造影和CT检查未发现胃漏，补液等对症治疗后出院。所有病人术后3个月及以后随访（最长随访为42个月）均未因胃漏、胃出血再入院。

讨 论

减重代谢手术根据作用分类主要有限制摄入、减少营养吸收和两者混合三类。美国食品和药品管理局批准的手术方式以SG、胃旁路手术、胃束带术、胆胰分流手术及上述手术的修正手术为代表。近年来，基于动物实验以及肥胖或伴糖尿病病人的临床研究发现，LSG与腹腔镜胃旁路术相比，多余体重下降率、糖尿病缓解率等差异无统计学意义，且有操作相对简单、不改变消化道结构和术后远期并发症发生少等优点[2-5]。LSG是目前开展最广泛的减重代谢手术方式。2019年，美国肥胖和代谢病外科协会（American Society for Metabolic and Bariatric Surgery，ASMBS）公布的数据显示，2018年美国肥胖代谢外科手术共25.2万例，其中LSG为61.4%，而胃旁路手术则从2011年的36.7%下降到2018年的17.0%。2019年，中国大华北减重与代谢手术临床资料数据库显示，LSG为82%，腹腔镜胃旁路术8%。但LSG术后胃漏和出血近期并发症发生始终困扰临床医师。报道LSG术后胃漏发生率约7%，出血率约2.3%[6-8]。术中、术后出血增加病人术后30 d并发症发生率、再入院率和死亡率。手术时间被认为是独立影响因子之一[8]。LSG术中胃短血管的正确妥善处理是影响手术时间的重要因素，也是病人术中出血和术后胃漏等并发症发生的重要原因。

目前国内、外接受减重代谢手术的女性病人比例高。2019年ASMBS公布的数据提示女性约78%。2019年中国大华北数据库显示女性73%。本研究女性病人为50.81%。减孔法LSG美观，并减少腹壁创伤，目前较多中心陆续开展。但因减孔手术由术者和扶镜助手2个人完成，缺乏第一助手的辅助，常常导致暴露困难甚至术中出血而延长手术时间，对术者要求较高。有研究认为，年龄＞50岁、BMI＞50、剑脐距离＞35 cm、腹围＞155 cm 的病人可能不适合减孔法LSG，应谨慎[9]。本研究病人BMI＞50为15例，与文献报道[9]不一致。原因是本研究术中使用弹簧钳作为挡肝器，使肥厚的左肝外叶充分上抬，并有效暴露胃底的His角区域。文献报道减孔法的挡肝方式为缝合悬吊法，对BMI＞50的病人肥厚左肝外叶效果不佳[9]。

胃短血管位于胃底左侧与脾上极之间脾胃韧带内，2～8分支不等。其与胃底左侧距离较近，直接分离时常空间不足，且肥胖病人暴露不佳，易出现胃短动、静脉夹闭困难或切割不全，甚至脾包膜撕裂出血。此处出血常增加手术时间，引起胃壁损伤或脾损伤。笔者连续对122例行SG的病人采取胃后壁优先入路。解剖学上胃贲门区后方无腹膜覆盖，左、右前壁分别有左、右胃膈韧带，右侧另有肝胃韧带使胃贲门区固定于腹后壁。胃贲门无腹膜区内除胃后血管外，无其他有名血管通过。胃膈韧带左层和膈脾韧带右层及胃脾韧带后层相互延续。因此，沿胃大弯侧胃网膜血管弓内血管离断后进入胃后间隙，分离胃胰韧带和左侧部分胃膈韧带，可游离左侧贲门区后方，以便于左手肠钳向内、向上牵拉胃贲门后侧，充分暴露胃脾韧带和胃短动、静脉。然后根据胃短动、静脉口径及分支数量以超声刀慢档闭合离断或使用Hemlock夹闭后离断（见图3、4）。再充分游离膈脾韧带和剩余胃膈韧带，使胃大弯侧充分游离（见图5、6），以利于切割闭合器自胃窦处沿胃大弯胃后向胃底处切割闭合。

本研究设计和介绍的是LSG优化分离途经的方法，并不是与传统LSG比较减重效果。主要观察指标是胃漏和出血并发症，而其他并发症如术后复胖、胃食管反流以及多余体重下降率、代谢综合征缓解率等，与是否标准SG关系密切。因此，本研究未采取比较分析等研究方法。本研究均由术者和扶镜助手二人顺利完成胃后壁优先入路四孔法LSG，无中转开放病例。术中出血约20 mL。无一例术后出血和胃漏。手术操作仅需一位固定手术医师，对助手要求低，有扶腹腔镜手术经验即可。

综上所述，腹腔镜四孔法胃后壁优先分离技术有利于充分暴露胃短血管，并安全离断，可减少四孔法LSG因暴露困难等导致胃短血管区域出血[8，10]。对处于学习曲线的临床医师更具借鉴价值。