腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术与腹腔镜袖状胃切除术减重与改善代谢紊乱的比较研究

张晨阳 ，张弘玮 ，韩晓东 ，刘伟杰 ，于浩泳 ，张 频

（1.上海交通大学附属第六人民医院a.减重代谢外科，b.内分泌代谢科，上海 200030；2.上海市糖尿病研究所，上海 200030）

近年来，我国肥胖率持续上升。2015年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》显示，全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，超重率和肥胖率比2002年分别上升了7.3%和4.8%。同时肥胖也是诸多慢性病，如2型糖尿病、心血管疾病、慢性肾脏疾病、代谢综合征等的风险因素。我国最新的2型糖尿病防治指南指出，肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍[1]。此外，2型糖尿病病人伴随着血糖、血压、血脂等含量的升高及体重的增加，其并发症发生的风险、发展速度及危害等也将显著增加。

与传统治疗和生活方式干预相比，减重代谢手术在肥胖合并2型糖尿病病人体重减轻和血糖控制方面取得卓越效果[2-4]。目前减重代谢手术中，腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术 （laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）与腹腔镜袖状胃切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是占主导的两种术式，分别占17.0%与 61.4%[5]。LRYGB旷置部分近端小肠，是一种减少吸收的限制性术式。最新研究表明，其减重和改善代谢的机制包括提高胰岛素敏感性、调节胃肠激素如肽YY和胰高血糖素样肽1、改变胆汁酸合成与分泌、调节肠道微生物的作用等[6]。近年来，沿胃大弯切除70%～80%胃的LSG也被证明能减重并改善代谢紊乱[7]。相较于LRYGB，LSG操作简便、创伤小、并发症发生较少。两种术式的疗效差异无疑影响了对病人手术方式的选择。本研究拟通过配对比较肥胖合并2型糖尿病病人行LRYGB与LSG的近期疗效，分析不同术式的疗效差异。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2011年1月至2018年12月我院因肥胖合并2型糖尿病行减重代谢手术病人的临床资料。研究经医院伦理委员会批准，且所有病人都签署知情同意书。

参照我国最新减重代谢外科指南[8]，纳入标准为：①2型糖尿病病人胰岛功能正常；②年龄16～65岁；③体质量指数 (body mass index，BMI)25.0～27.5，2型糖尿病控制不良，有两种以上代谢综合征或2型糖尿病并发症症状；④BMI＞27.5，2型糖尿病控制不良。排除已确诊为1型糖尿病、胰岛B细胞功能已基本丧失、妊娠及特殊类型糖尿病、全身状况差、精神疾病或滥用药物的病人等。排除术后随访时间未满24个月及期间失访的病人，共纳入196例LRYGB病人和72例LSG病人。根据性别、年龄(±5 岁)、BMI(±2.5)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)含量(±1.0%)，和糖尿病病程对LRYGB与LSG病人进行1∶1匹配。最终76例（38例LRYGB，38例LSG）纳入研究。

二、手术步骤

手术操作要点参照最新减重代谢外科指南。LRYGB操作要点：在贲门下方建立容积为15～30 mL的胃小囊，旷置全部胃底；食物支与胆胰支长度之和＞200 cm；建议胃空肠吻合口直径＜1.5 cm，关闭系膜裂孔和Petersen间隙，防止术后发生内疝。LSG操作要点：完全游离胃底和胃大弯，应用32～36 Fr胃管作为胃内支撑，距幽门 2～6 cm处作为胃大弯切割起点，向上切割，完全切除胃底和胃大弯，完整保留贲门。手术均由同一手术团队完成。

三、观察指标与术后随访

观察并测定76例术前与术后3、6、12、24个月的各项血清糖脂代谢指标及基础情况。病人基本情况包括年龄、BMI、糖尿病病程、血压。糖代谢相关指标包括空腹血糖 （fasting plasma glucose，FPG）、餐后血糖（postprandial blood glucose，PBG）、空腹 C肽水平、空腹胰岛素水平、HbA1c，脂代谢相关指标包括血清总胆固醇(total cholesterol，Tc)、三酰甘油（triglyceride，Tg）、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-c)和低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-c)。 计算动脉粥样硬化危险指数 （arteriosclerosis index，ASI）为(Tc-HDL-c)/HDL-c比值。胰岛素抵抗水平采用稳态胰岛素抵抗模型评估(homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)。公式为：胰岛素抵抗水平（mU·mmol/L2）=空腹胰岛素(mU/L)×FPG(mmol/L)/22.5。

四、统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。正态分布的连续变量以均值±标准差表示，非正态分布的连续变量以中位数和四分位数范围表示。两组比较采用独立样本t检验，术前与术后各组比较采用配对样本t检验。率的比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、基线情况

本研究共76例病人，两组各38例。所有手术均在腹腔镜下进行，无主要并发症发生，无死亡病人。随访期间未发现严重营养不良。病人的基线特征见表1。

二、糖代谢相关指标

表2为两组病人术前和术后BMI、血压及糖代谢相关指标。BMI、HbA1c、FPG 和 PPG、空腹 C 肽和胰岛素水平、HOMA-IR指标术后显著下降，且两组间差异无统计学意义。

表1 基线情况

LRYGB组收缩压于术后3个月以及LSG组术后6个月开始明显下降，两组间差异无统计学意义。LRYGB组舒张压术后6个月出现下降，而LSG组在术后12个月才下降。

三、脂代谢相关指标

表3显示两组手术前、后血清脂代谢相关指标。两组间血Tg、手术前、后差异有显著统计学意义，但组间差异无统计学意义。LSG组HDL-c指标手术前、后差异有显著统计学意义，LRYGB组术后6个月开始HDL-c指标与手术前相比出现升高，两组间差异无统计学意义。LRYGB组术后血Tc、LDL-c水平明显降低，而LSD组手术前、后差异无统计学意义。LRYGB组血Tc、LDL-c水平低于LSG组，组间差异有统计学意义。动脉硬化指数由Tc和HDL-c水平计算得到。与LSG组相比，LRYGB组ASI指标手术前、后下降得更早，同时LRYGB组术后ASI水平低于LSG组，组间差异有统计学意义。

四、HbA1c缓解率和停用口服糖尿病药物百分比

按HbA1c水平计算的2型糖尿病缓解率见表4。根据我国最新的2型糖尿病防治指南建议HbA1c＜6.5%为缓解，两组缓解率在术后6个月和24个月的差异有统计学意义。图1显示，从术前到术后24个月，LRYGB组糖尿病总停药率分别为10.5%、92.1%、89.5%、86.8%和 94.7%，LSG 组糖尿病总停药率分别为23.6%、97.3%、94.7%、94.7%和94.7%。两组在每个随访时间点的停药率差异无统计学意义。

表2 手术前、后BMI、血压及糖代谢相关指标

表3 手术前、后脂代谢相关指标

表4 LRYGB组与LSG组的HbA1c缓解率（%）

图1 手术前、后两组病人口服降糖药比例变化

讨 论

近10年来，国内胃肠减重代谢手术飞速发展，减重代谢手术成为对抗肥胖合并2型糖尿病的有效方法之一。本回顾性配对研究中，笔者观察到LRYGB和LSG手术治疗后，病人BMI和糖尿病发病率显著且持续下降。两组减重代谢手术病人的BMI差异无统计学意义。这与其他随机对照试验报道的该两种术式在体重减轻方面无差异结果相似[9-11]。

经过24个月的随访，笔者发现两组病人糖尿病的状况有显著改善，包括C肽水平、血清胰岛素水平、血糖、HbA1c和HOMA-IR显著降低，这表明两组胰岛素抵抗都有所改善，LRYGB与LSG之间无差异。这些发现与许多随机临床试验和荟萃分析一致。这些试验和荟萃分析显示，在RYGB或SG治疗后的短期和中期，肥胖病人的体重减轻相似，FPG、胰岛素水平和HOMA-IR指数呈相似下降[12-14]。有报道，RYGB较SG在改善血糖方面有更大优势[3，15]。在我国台湾学者的研究中，尽管RYGB组糖尿病病程比SG组要长得多 （7.5年比1.5年），但RYGB手术糖尿病缓解率比SG手术更高 （76%比60%）[3]。本研究随访根据HbA1c水平＜6.5%计算糖尿病缓解率，两组术后HbA1c水平显著降低，且两组糖尿病缓解率在术后6个月和24个月差异有统计学意义。这些数据显示，LRYGB控制血糖作用比LSG更强。在糖尿病相关药物（包括胰岛素）的使用方面，尽管LRYGB组术前用药比例更高（89.5%比76.4%），但两组停药率均显著减少且相似。一项研究指出与SG病人相比，RYGB治疗的病人更有可能停止所有药物治疗[16]。

在血压方面，两组均出现显著下降且组间未见明显差异。但无论是收缩压还是舒张压，LRYGB组的血压下降时间节点均早于LSG组。有学者报道RYGB病人在体重明显下降之前血压即开始下降，这提示减重代谢手术降压机制可能与激素改变、神经反射等途径有关[17]。

对于脂代谢方面，在相似的基线血脂情况下，两组血Tg的降低、HDL-c的升高一致，但LRYGB组术后血Tc、LDL-c水平明显降低，而LSG组手术前、后无明显改变。两组间脂代谢变化差异与先前的研究报道相似[13，18-19]。这主要归因于RYGB的吸收不良特性导致Tc吸收减少。研究表明，肠道Tc吸收减少导致血浆Tc和LDL-C浓度降低，并伴随着肝脏Tc合成和分解代谢的增强[19]。Maraninchi等[20]研究发现，载脂蛋白 C-Ⅲ（apolipoprotein C-Ⅲ，apoC-Ⅲ）升高主要是通过损害血浆富含Tg的脂蛋白(triglyceride-rich lipoprotein，TRL)代谢，导致肥胖和胰岛素抵抗状态下的动脉粥样硬化性血脂异常。代谢手术促使apoC-Ⅲ从TRL组到HDL组的重新分布。在进行多因素分析后，得出血浆apoC-Ⅲ是术后Tg下降的最强预测因子，HDL-c升高与血浆脂连蛋白呈正相关，与BMI呈负相关。此外，在RYGB术后LDL-c水平降低而SG术后无变化的机制研究中，Griffo等[18]在行RYGB的病人中发现，LDL-c和胰高血糖素样肽1进餐反应之间显著负相关，支持胰高血糖素样肽1恢复可能有助于降低血浆Tc水平的假设。故RYGB与SG相比，更有效的血脂异常改善有助于降低心脑血管疾病的患病率与死亡率。

本研究是临床随访的回顾性数据分析。受限于非随机环境、样本含量较小以及随访时间有限，研究结果存在不足。但两组病人经过严格匹配，且组间基线数据情况相似，一定程度上减少了选择和其他偏倚。未来将对两种术式进行中、长期疗效研究，明确不同术式之间的减重与改善糖脂代谢疗效差异。

结 论

对于肥胖合并2型糖尿病病人，LRYGB和LSG都是可供选择的优秀手术。与LSG相比，LRYGB缓解HbA1c以及改善血脂紊乱的疗效更显著。未来需通过前瞻性研究和长期随访分析，进一步明确两种术式的疗效差异。