富于淋巴细胞浆细胞型脑膜瘤1例☆

王泽宁 侯博儒 姜呈朱苗娟 任海军

富于淋巴细胞浆细胞型脑膜瘤 (lymphoplasmacyte-rich meningioma,LPRM)是一种罕见的脑膜瘤，其特征是浆细胞和淋巴细胞明显浸润，脑膜上皮成分比例的变化，并在世界卫生组织(WHO)中枢神经系统肿瘤分类中被列为I级肿瘤[1]，但核磁共振成像(MRI)却经常发现邻近脑组织的浸润[2]。尽管这种罕见的脑膜瘤的起源和生物学行为仍不清楚，手术切除不加辅助治疗的结果总体上是有利的。我们收治1例右侧额叶LPRM患者，现报告如下。

1 临床资料

患者，男，49岁，以“面部间断抽搐 3个月余”为主诉入院。患者于入院前3个月无明显诱因出现左侧面部抽搐，伴有口角歪斜，言语不能，持续约1min，随后自行缓解，3个月以来上述症状共发作3次，遂就诊于我院。既往患者1～4岁时间断抽搐数次（具体不详），就诊于当地医院，此后无发作；13年前头部外伤史，未行特殊治疗。个人史、家族史等无特殊。入院一般查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸 19次/分，血压 124 mmHg/72 mmHg。 自主体位，查体合作，问答切题。心肺及腹部查体无异常。专科查体：记忆力，理解力，定向力未见异常。十二对颅神经检查未见异常。四肢肌力及肌张力无异常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：入院实验室检查及心、肺各项检查无异常。头颅CT：右侧额叶近皮层可见片状高密度影，周围可见低密度影，边界不清。头颅MRI：右侧额颞顶枕部硬脑膜增厚，并多发结节、肿块影，呈稍长T1稍长T2信号影。增强扫描硬脑膜及病灶明显强化，右侧顶叶可见大片水肿信号（图1）。结合病史、体格检查及辅助检查，术前诊断为肉芽肿性炎可能性较大，恶性脑膜瘤待排。术中见硬膜下与硬脑膜紧密粘连的多发结节样肿瘤，大小不一，色灰白，质韧，与脑组织粘连紧密，无明确界限，完整切除肿瘤，额颞部硬脑膜呈广泛增生增厚，将受累硬脑膜一并切除。根据术中情况诊断为恶性脑膜瘤。术后病变送病理检查（图2）。病理肉眼可见：灰白色不整型组织一块，大小6.0 cm×5.0 cm×1.5 cm。镜下示：增生的脑膜细胞呈梭形，部分区域胞浆融合，胶原纤维增生，其间有组织细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润。免疫组化染色：S100（+），EMA（+），CD68（组织细胞+），CD34（血管内皮+），LCA（淋巴细胞+），Vimentin（+），GFAP（-），Ki67 阳性细胞数 2%。 病理诊断：富于淋巴细胞浆细胞脑膜瘤，WHO I级。术后随访1年余，未见肿瘤残余及复发，术前临床症状未再次出现。

2 讨论

LPRM是一种组织学分类较为罕见的脑膜瘤。它的特点是广泛的慢性炎症浸润，常常掩盖了病理结果中不明显的脑膜上皮成分。LPRM作为一种独特的临床病理分类仍有争议，因为它的生物学行为通常类似于炎症过程[3-4]。1980年，STAM等[5]进行免疫组化分析，揭示了浆细胞成分的多克隆性，认为它们不是肿瘤，并描述浆细胞浸润本质上是继发性的。另一项免疫组化检测表明淋巴细胞、浆细胞增殖可能是宿主的一种免疫反应[6]。然而，炎症病变和脑膜瘤之间的关系仍不确定。

大多数病例在CT上表现为等密度或高密度不伴有钙化灶，MRI上则呈现为T1和T2等信号或高信号伴有明显均匀增强，颅内LPRM最具特征性的MRI表现为肿瘤边缘不规则，邻近脑组织浸润，瘤周水肿明显[7]。虽然瘤周水肿被认为是LPRM特征，但在其他类型脑膜瘤中瘤周水肿并不罕见，因此术前很难确诊LPRM[8]。本例符合典型LPRM影像学特征，硬脑膜弥漫性增厚伴有明显周围水肿。有研究认为瘤周水肿与淋巴浆细胞浸润、血液供应、位置等不良因素有关[9-10]，具体原因尚未得知。LRPM组织学特征是肿瘤具有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润。在免疫组化上，EMA和波形蛋白的表达是肿瘤脑膜上皮来源的标志[11]。由于LRPM淋巴细胞浆细胞浸润的意义尚不清楚，并且LRPM具有一定的侵袭性[12]，因此需要密切关注和认识这种情况。

LPRM可发生于任何年龄，但多见于年轻人。天坛医院报告在脑膜瘤中发病率约0.51%，男女发病率大致相同[13]。本例是49岁男性患者。LPRM可发生在不同的位置，包括骨内硬膜外、大脑凸面、镰旁、脑室、枕骨大孔和脊髓[13-15]。临床症状主要由颅内压升高或肿瘤直接压迫引起，通常与疾病的位置有关。症状包括癫痫、轻度瘫痪、颅神经麻痹，也有一些非特异性症状如记忆障碍和头痛。由于炎性细胞浸润和严重的瘤周水肿，这种高颅内压和神经功能缺损较WHO I级脑膜瘤的其他亚型更早、更严重[2]。根据文献报道，LPRM还通常伴有外周血异常，如高球蛋白血症和/或顽固性缺铁性贫血，这些症状在肿瘤切除后可恢复正常[16]。本例未出现造血系统异常。

图2 病理检查结果 a：HE常规染色见增生的脑膜细胞呈梭形，部分区域胞浆融合，胶原纤维增生，其间有组织细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润 （×200）。 b：EMA 染色阳性 （×100）；c： Vimentin 染色阳性 （×100）；d： Ki67 阳性细胞数约为 2%（×100）；e ：LCA 染色淋巴细胞阳性（×100）；f：组织细胞 S100 染色阳性（×100）。

在诊断方面，LPRM主要依据术后病理。由于LPRM的特殊性，常常需要与下列疾病进行鉴别诊断。原发性颅内淋巴瘤好发于儿童及老年人，有明显的不规则形状、清晰的轮廓、明显均匀的增强和轻微的瘤周脑水肿，常发生在脑室周围的脑组织中。在免疫组化方面，神经胶质纤维酸性蛋白(GFAP)染色阴性。多数LCA及L26、CD79染色均阳性，而人泛素羧基末端水解酶-1(UCHL-1)、CD3及CD30均阴性，这表明原发性颅内淋巴瘤的肿瘤细胞主要来源于B细胞，这与LRPM中浸润的炎性细胞明显不同[17]。颅内炎性肉芽肿通常表现为明显的发热、头痛等炎性症状，病程较短，无继发性造血系统疾病[18]。恶性脑膜瘤发病率较低，平均发病年龄低于良性脑膜瘤。多数恶性脑膜瘤位于大脑凸面和矢状窦旁。但恶性脑膜瘤生长迅速，肿瘤常侵入周围大脑，导致周围脑组织胶质增生，且可发生颅外转移[19]。本例根据术中情况诊断为恶性脑膜瘤，恰恰说明在不依赖病理情况下，LPRM有时与恶性肿瘤难以鉴别。IgG4相关免疫性疾病常表现为类似肿瘤的肿块性病变，其典型的组织病理学表现为席纹状纤维化、淋巴浆细胞浸润和闭塞性静脉炎[20]。中枢神经系统IgG4相关疾病非常罕见，通常以肥厚性脑膜炎或垂体炎的形式发生。IgG4相关肥厚性脑膜炎病灶表现为颅和/或脊髓硬脑膜的弥漫性或结节性增厚，在极少数情况下，它们可能会形成类似脑膜瘤的假瘤样肿块[21-22]。而LRPM则通常表现为典型的肿块样病变，在组织病理学中无纤维化或不典型纤维化，IgG4相关疾病浆细胞增加也较少见，只有偶尔的病例表现为局部IgG4/IgG比率达30%[7,23]。 颅内 Rosai-Dorfman病的临床表现，影像学表现以及手术大体极易与LRPM混淆。在某些情况下，二者基本上只能通过术后病理来进行鉴别诊断。通常Rosai-Dorfman病EMA表达阴性，如果存在明显的EMA脑膜上皮表达阳性，则更倾向于LRPM的诊断[24]。虽然S100是Rosai-Dorfman病的组织细胞特异性标记物，但同样有大部分LRPM的S100表达为阳性[13]。因此仅靠S100并不能很好地鉴别二者。本例EMA表达阳性且Ki67阳性细胞数为2%，有文献报道Rosai-Dorfman病的 Ki67阳性细胞数为 20%[25]，而大部分的LRPM的Ki67阳性细胞数小于10%[7,13]。因此本例诊断为LRPM。梅毒是典型的肉芽肿性炎症。它可以影响任何器官，血管增生、动脉内膜炎和血管周围炎是其特征病理表现。颅内梅毒肉芽肿则是一种罕见的三期梅毒的晚期表现，常合并HIV感染，增强核磁扫描多表现为不规则结节状或环形强化。大部分患者在发病时血清梅毒检测呈阳性，免疫荧光染色可见炎细胞浸润和胞内螺旋体[26-27]。浆细胞肿瘤特征在于分泌免疫球蛋白的克隆性浆细胞异常增殖，最常见的全身表现是多发性骨髓瘤或较少见的孤立浆细胞瘤[28]。颅内浆细胞瘤在老年人中更为常见，男女比例无显著差异[29]。病理可有助于鉴别诊断。镜下可见病灶内的细胞未形成巢,也没有合胞细胞。多数浆细胞瘤不表达CD20,但表现出单克隆增生和κ、λ表达受限[30]。伴浆细胞分化的滤泡性淋巴瘤是淋巴瘤的一种罕见形式,镜下肿瘤细胞呈滤泡样排列或大小不等的结节,多数滤泡样结构为浆细胞，可见拉塞尔小体及核内包涵体。与LPRM中浸润的炎症细胞相比,淋巴细胞中B细胞相关抗原的表达是主要成分,浆细胞表现出单克隆增殖和κ、λ表达受限[31]。

手术切除是目前最主要的治疗方案，包括肿瘤全切除与次全切除，主要看肿瘤位置与毗邻关系，其复发率较低[7]。其预后也与肿瘤切除程度，肿瘤位置相关[13]。本例术后随访1年余，复查MRI仅见术后改变，未见肿瘤残余及复发，同时术前症状明显改善，无面部抽搐再次发作。