老年住院患者尿路感染病原菌分布和药物敏感性研究

柳文毅，张凌云，邹佳楠，叶志斌，傅辰生

复旦大学附属华东医院肾内科，上海200041

尿路感染（urinary tract infection，UTI）是老年人常见的感染性疾病，发病率仅次于呼吸道感染[1-2]。不少UTI 病例长期反复发作，严重影响患者生活质量，甚至还可引起肾功能衰竭和死亡。近年来，由于广谱抗菌药物和侵入性操作的广泛应用，UTI 病原菌的构成种类发生了新的变化，耐药情况亦日趋复杂和严重。本研究旨在通过比较老年和非老年住院患者UTI 病原菌分布和药物敏感性的特点，为临床更有效治疗老年UTI 提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月—2018年12月在华东医院住院的患者中符合中华医学会泌尿外科学会2014 版《泌尿系统感染诊断治疗指南》诊断标准且有尿培养及药敏试验结果的UTI 患者资料。

1.2 分组与观察指标 将患者分为老年组（≥65 岁）和非老年成人组，分析2 组UTI 病原体分布和对抗菌药物敏感性的差异。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析。计数资料用构成比或率表示，采用卡方（2）检验或Fishers 精确概率计算法。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组一般资料比较 共收集到982 例住院UTI患者，其中老年组733 例（74.6%），男女比例0.79∶1，年龄为65～98 岁，平均年龄为（72.8±21.6）岁。非老年组249 例（25.4%），男女比例：0.58∶1，年龄为16～64岁，平均年龄为（54.2±9.1）岁。除了年龄以外，2 组患者性别构成比的差异有统计学意义（=0.033）。2组患者存在的复杂性UTI 的致病因素，包括尿路结石、畸形；神经源性膀胱；留置导尿管；合并糖尿病、恶性肿瘤、白细胞减少症或低白蛋白血症；使用激素或免疫抑制剂；近1 周内有泌尿系侵入性操作等。老年组复杂性UTI 有313 例（42.7%），非老年组复杂性UTI 有121 例（48.6%），2 组差异无统计学意义（=0.056）。

2.2 2 组病原菌分布特点比较 老年组和非老年组致病原中，总的球菌和杆菌构成比无显著差异，但老年组中粪肠球菌和链球菌构成比较低，真菌感染尤其是白色念珠菌感染相对多见。老年组与非老年组UTI 病原菌构成比见表1。

表1 2 组病原菌构成比的比较[株(%)]

2.3 2 组病原菌药物敏感性比较 老年组和非老年组患者中，上述几种革兰阳性球菌对利奈唑胺、万古霉素和呋喃妥因的敏感性均较好，2 组间敏感率无显著差异。老年组革兰阳性球菌对庆大霉素、莫西沙星和左氧氟沙星的敏感性普遍较非老年组低，其中粪肠球菌对莫西沙星、青霉素G 和左氧氟沙星敏感性与非老年组比较，差异有统计学意义（＞0.05）。老年组和非老年组患者中，上述各种杆菌对阿米卡星、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林舒巴坦的敏感性均较高，对其他常用抗菌药物的敏感性大都很差。老年组患者中大肠杆菌的耐药情况相当严重，对头孢唑啉、头孢吡肟、头孢呋辛、头孢他啶、氨苄西林和左氧氟沙星的敏感性都低于50%。其他大部分革兰阴性杆菌对内酰胺类和喹诺酮类敏感率也都非常低。其中老年组与非老年组比较敏感性差异有统计学意义的包括：（1）大肠埃希菌对阿米卡星、左氧氟沙星、头孢呋辛和头孢哌酮/舒巴坦；（2）肺炎克雷伯菌对左氧氟沙星、头孢呋辛和头孢哌酮/舒巴坦；（3）铜绿假单胞菌对亚胺培南和左氧氟沙星；（4）奇异变形菌对头孢唑啉。2组UTI病例病原菌对抗感染药物敏感率的比较结果见表2和表3。

3 讨论

成年男性一般极少发生UTI。与年轻人相比，老年人由于免疫力相对较低、尿路解剖和功能异常相对多见，以及既往可能有反复应用抗菌药物史等，使其无论男女对UTI 易感性均大大增加。国外研究[3-4]报道，65 岁以上女性半年内UTI 发病率16.5%，大约30%的85 岁以上女性在1年内至少发生1 次UTI，65～74 岁男性每年UTI 发病率为5%，85 岁以上男性这一指标上升至8%。翁丽贞等[5]报道，在老年医院获得性UTI 患者培养所得菌株中，49.6%来自于80 岁以上患者，20.7%来自于71～80 岁的患者。本研究结果显示，老年住院患者中UTI 患病率明显高于非老年患者，与既往报道一致。但老年组中男性比例高于非老年组，说明老年住院患者更容易罹患UTI，且性别差异对患病的影响较小，这在既往研究中未见报道。

各种病原菌如细菌、病毒、衣原体、支原体和结核杆菌等都可以引起UTI，其中最常见的是细菌所致的UTI。文献报道，大肠杆菌是最常见的UTI 病原菌，在老年人群中也是如此，但老年人UTI 常见的病原菌还有克雷伯杆菌、肠球菌、假单胞菌和变形杆菌等，且不少为2 种以上细菌混合感染[5-7]。本研究结果显示，老年组最常见的致病菌依次为大肠杆菌、粪肠球菌和屎肠球菌，与非老年组（前3 位分别是大肠杆菌、粪肠球菌和肺炎克雷伯菌）相比略有差异，粪肠球菌构成比低于非老年组，这可能与本研究的患者均为住院患者有关。住院UTI 患者即使是非老年，也存在相当比例复杂性尿路感染（本研究中2 组无差异），因此非老年组UTI 病原菌也相对较复杂。但老年组粪肠球菌药物敏感率较非老年组低，提示其治疗难度高于非老年患者。另外，本研究中老年组白色念珠菌感染更常见，相关报道较少，这些可能与老年住院患者较一般老年患者或者非老年住院患者机体抵抗力更差，合并基础疾病更多，医源性操作包括留置导尿更多、应用广谱抗菌药物的机会更多有关。但因为本医院未能开展真菌药物敏感性测试，所以未能对2 组患者真菌药物敏感性进行分析。本研究的另一个不足之处是未能进一步区分尿路感染是社区获得性还是医院获得性，以后有条件可以进一步开展这方面的研究。

本研究发现，老年组的粪肠球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和奇异变型菌对临床多种抗菌药物的敏感率均低于非老年组。铜绿假单胞菌尿路感染，曾被报道与住院患者死亡率相关，碳青霉烯类药物是其治疗利器[8]。在本研究中，非老年组铜绿假单胞菌对碳青霉烯类敏感率100%，对左氧氟沙星敏感率也可达77.8%，但老年组对这2 种药物的敏感性显著降低，其中对碳青霉烯类也只能达到55%，这值得临床警惕。虽说上述老年UTI 的易发因素也容易引起UTI 病原菌产生耐药，但抗菌药物的不合理应用也是耐药菌株出现的重要原因，使得老年UTI 疗效差、易复发和临床结局差[9]。因此，对于老年UTI 患者，更应力求获得尿液细菌培养及药敏试验数据并以此指导治疗，根据病情确定合理的疗程，以便提高疗效和减少细菌耐药的出现[10]。

表2 2 组常见球菌对抗感染药物敏感率的比较（%）

总之，老年住院UTI 患者中男女差异小于非老年患者，常见致病菌的菌谱与非老年患者类似，但粪肠球菌和真菌感染更为常见。老年组多种病原体对常用的抗菌药物的敏感率很低，且低于非老年患者。因此，对于老年UTI 患者，应重视尿培养标本送检，并根据药敏试验结果合理使用抗感染药，以提高老年住院患者UTI 的疗效和减少细菌耐药菌株的产生。