产超广谱β-内酰胺酶阴沟肠杆菌耐药的危险因素探讨*

周鹰豪，蔡志军，韩卓婷

广东医科大学附属第二医院，广东 湛江 524000

阴沟肠杆菌（Enterobacter cloacae，E.cloa）作为常见条件致病菌，存在于周围环境、体表皮肤及人体肠道内[1]。近年来由于广谱抗菌药物的广泛及不合理使用，院内感染发生率逐渐上升，其中E.cloa 已成为常见感染菌株，且对常用抗菌药物呈不同程度耐药，临床治疗难度较大[2]。E.cloa将产生产超广谱β-内酰胺酶（Extended-Spec-trumβ-La ctamases，ESBLs）、AmpC 酶，为导致其耐药的重要机制，且不同医院抗菌药物的使用及E.cloa 耐药情况存在一定差异[3-4]。鉴于此，本研究将探讨产ESBLs-E.cloa 耐药的危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年7 月—2019 年6 月于广东医科大学附属第二医院住院患者送检的各类标本分离所得的84株非重复E.cloa，将其分为非产ESBLs 菌株组（n=58）、产ES⁃BLs 菌株组（n=26）。临床资料较为完善者；均为非同位患者不同时间、同部位重复菌株。

1.2 方法

标本送检分离、分纯，对菌株进行鉴定，仪器为BD⁃BactecTM FX自动血培养仪（美国BD公司提供），phoenix100全自动细菌鉴定药敏培养仪（美国BD公司提供）及其配套鉴定卡，菌种鉴定通过全自动微生物鉴定仪检查，英国Oxoid 公司提供抗菌药物纸片、M-H 培养基，依据K-B 法完成药物敏感试验，并实施产ESBLs 菌株确证试验，依据美国临床实验室标准化委员会标准判定结果。分析84例E.cloa 患者临床资料，存在侵入性操作（诸如导尿、穿刺、静脉置管等）者收集E.cloa 检出前3 个月资料，并收集E.cloa检出前1 个月时用药信息。收集患者一般资料（年龄、性别），并对患者是否存在慢性基础疾病、感染前入院≥7d、入住ICU、外科手术、白细胞值、碳青霉烯类、侵入性操作、使用第三代头孢菌素类、氟喹诺酮类、抗结核类药、氨基糖甙类、真菌感染、FEP、联合使用抗生素等情况进行收集，对产ESBLs菌株危险因素进行分析。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；多因素使用logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

84 株E.cloa 菌株中产ESBLs 菌株、非产ESBLs 菌株分别为26 株、58 株，产ESBLs 菌株率为30.95%（26/84）；产ESBLs 菌株组使用第三代头孢菌素类、碳青霉烯类、侵入性操作、男性、耐FEP 比例高于非产ESBLs 菌株组，差异有统计学意义（P＜0.05）；产ESBLs 菌株组年龄、感染前入院≥7d、入住ICU、慢性基础疾病、外科手术、白细胞值、氟喹诺酮类、抗结核类药、氨基糖甙类、真菌感染、联合使用抗生素与非产ESBLs 菌株组相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 多因素分析

logistic 回归分析显示，使用第三代头孢菌素类、侵入性操作、男性为产ESBLs 菌株独立危险因素（P＜0.05 且OR≥1），见表2。

3 讨论

E.cloa 作为重要菌种，属于肠杆菌科肠杆菌属，待人体免疫力低下时，极易导致E.cloa 感染，若未能及时诊治菌血症，影响患者身心健康［5-6］。产ESBLs 属于丝氨酸蛋白酶类，由质粒介导，对头孢菌素、青霉素具有水解作用，且对单环β-内酰胺类抗菌药物耐药性较高，且E.cloa在携带产ESBLs 外，可能携带其他耐药基因，极易导致多重耐药现象产生，故对产ESBLs-E.cloa 耐药情况危险因素进行分析，利于对临床防治及用药进行指导［7-8］。

本次研究结果得出，产ESBLs 菌株组使用第三代头孢菌素类、碳青霉烯类、侵入性操作、男性、耐FEP 比例高于非产ESBLs菌株组，经logistic 回归分析显示，使用第三代头孢菌素类、侵入性操作、男性为产ESBLs 菌株独立危险因素。男性作为产ESBLs 独立危险因素，在E.cloa 相关文献中提及较少，但有研究指出，感染耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌中男性患者多于女性患者，但针对在E.cloa 中的机制需进行深入研究探讨［9］。经研究发现，不规范使用抗菌药物或第三代头孢菌素类药物将促使产ESBLs 的发生，故针对产ESBLs 感染者不适宜使用第三代头孢菌素治疗，将导致耐药菌传播［10］。侵入性操作将对机体免疫自然屏障、防御屏障造成破坏，进而将增加产ESBLs 感染几率［11］。覃新芳［12］等研究中指出，近3个月内使用头孢类抗生素、留置导尿管为ESBLs-E.coli 致尿路感染的独立危险因素。故临床上针对免疫力低下患者，或是接受各种侵入性操作的男性患者而言，需密切监测产E.cloa 感染情况，若存在ESBLs-E.cloa 治疗中需依据药敏试验、耐药机制检测报告对治疗药物的选择进行判定，但需排除使用第三代头孢菌素类治疗，可优先考虑使用碳青霉烯类药物或FEP 治疗，且检验科工作人员需与临床医师及时沟通，以便于临床医师及时了解耐药情况并对治疗方案进行调整，且医院感染科需加强产ESBLs-E.cloa 耐药相关知识宣讲，提高消毒水平，对耐药菌株传播途径进行切断，且需对抗菌药物监管进行加强，并实施药学监护，以提高抗菌药物使用精准性。

表1 产ESBLs菌株危险因素单因素分析 例（%）

综上所述，使用第三代头孢菌素类、侵入性操作、男性为产ESBLs 菌株独立危险因素，临床需加强抗菌药物管理监测，限制头孢菌素类药物使用，降低产ESBLs-E.cloa发生及传播。

表2 产ESBLs菌株危险因素多因素分析