医护一体化工作模式在预防性回肠造口患者护理中的应用效果研究

李银玲 杜晓妍 王红 申秋霞 张宪祥 卢云,2 郑学风

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率位居世界的第三位和第四位［1］。有研究显示，预防性肠造口可降低直肠术后吻合口漏的发生。目前，国内外对医护一体化工作模式应用于中低位直肠癌术后患者回肠造口护理的研究较少。本研究是通过医护一体化工作模式与术后常规护理对回肠造口患者焦虑抑郁情绪、生活质量、自我护理能力及回肠造口术后并发症的不同影响进行比较，从而得出一种更适合回肠造口术后患者的护理方式，进而指导临床回肠造口术后患者的护理工作。

资料与方法

一、一般资料

研究对象为2018年12月～2019年6月在青岛大学附属医院进行预防性回肠造口术的100例中低位直肠癌患者。纳入标准：（1）首次行直肠癌根治术与回肠预防造口术； （2）患者年龄应大于18周岁，小于80周岁，无智力和认知障碍，具有汉语听说和理解能力；（3）无其他伴随性系统严重疾病；（4）居住地为本市及近郊；（5）同意参加此项临床研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）直肠癌手术失败；（2）直肠癌术后出现严重并发症及死亡；（3）术后居住地改变为位置偏远且交通不便者；（4）术后出现语言或文字沟通障碍。

二、研究工具

1.一般资料调查问卷

本研究采用自制的调查问卷收集患者的年龄、性别、婚姻状况、学历、职业、烟酒史等一般情况。

2.回肠造口术后并发症评估表

依据中低位直肠癌患者行回肠预防造口术后的临床常见并发症以及咨询造口专家意见后，研究者自行设计回肠造口术后并发症评估表，主要评价造口周围皮肤并发症、造口皮肤黏膜分离、造口脱垂、造口旁疝、造口回缩、造口狭窄6项常见的造口并发症及其严重程度。

3.焦虑（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁（self-rating depression scal，SDS）自评量表［2］

两个量表均由zung编制，SAS用于评估有焦虑症状个体的主观感受，作为衡量焦虑状态的轻重程度及其在治疗中的变化的依据，共20个条目，主要评定症状出现的频度。采用4级评分法，将20个项目得分相加得粗分，粗分乘以1.25以后取整数部分得标准分，标准分越高，焦虑抑郁程度越严重。按照中国常模结果SAS标准分的分界值为50分：其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑，该量表内部一致性信度 Cronbach's α 系数为 0.759［3］。

SDS用于量化分析受测者抑郁状态的严重程度和在治疗中的变化，该量表共20个项目，每一条目相当于一个有关症状，反映4组特异性症状：精神性-情感性症状；躯体性障碍；精神运动性障碍；抑郁的心理障碍。SDS标准分的分界值为53分，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，≥72分为重度，该量表具有良好的信度，Cronbach's α系数在0.75以上［4］。

4.自我护理能力测定量表（the exercise of selfcare agency scale，ESCA）

自我护理能力测定量表（ESCA）是由美国学者Kearney和Fleische在1979年根据Orem的自我护理理论设计的［5］。2000年时由Wang等［6］将其翻译成中文，并在中国台湾地区人群中测得有很高的效度和信度，通过128例样本试验测得其效度系数为0.98，信度系数Cronbach's α为0.93。该测定量表共包括43个项目，分为自我概念（12个项目）、自我责任感（8个项目）、自我护理知识（9个项目）、自我护理技能（14个项目）四个维度，主要是采用问卷的形式进行调查，每个项目单独积分后汇总，得分越高，表示自我护理能力越强。由于ESCA量表所包含的项目与本研究的自我护理能力内容相近，且使用的信度与效度较高，因此本研究采用该量表测量。

5.欧洲癌症研究与治疗组织生活质量量表（quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30）

QLQ-C30［7］由欧洲癌症研究与治疗组织编制，用于测量造口患者生活质量,共有30个条目，15个领域，包括5个功能领域（身体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能），3个症状领域（疲劳、疼痛、恶心呕吐），1个总体健康领域和6个单项条目（每个条目作为一个领域［8］）。总体健康状况领域采用7级评分法：1分=非常差、7分=非常好。其他条目采用4级评分法：1分=没有、2分=有点、3分=相当、4分=非常。功能领域和总体健康状况领域的得分越高表明患者的生活质量和功能状况越好，症状领域的得分越高表明患者症状越明显，生活质量相对越差。本研究中测得该量表的Cronbach's α为0.832。

三、干预措施

将入组的中低位直肠癌患者按照随机数字表法随机分为试验组（n=50）和对照组（n=50）。试验组与对照组患者分别安置在不同的病房。其中对照组的患者给予常规护理，试验组的患者给予医护一体化的护理，具体见图1。

图1 干预措施

1.对照组

患者确诊入院后，医生和护士采用的具体措施为：责任护士给予常规入院宣教，收集患者的基本信息；医生问诊、给患者查体后开具医嘱，护士执行医嘱。术前1天责任护士或造口治疗师到患者病床旁，为患者术前造口定位；术中主管医生按需要行回肠预防造口术；术后护士给予常规护理。术后第1天：护士讲解更换造口袋的方法并示范，讲解造口相关知识；术后第4天：患者家属更换造口袋，护士在旁指导并讲解造口袋的更换技巧；术后第7天：护士检查患者家属更换造口袋的方法是否正确；每次造口治疗师观察有无回肠造口并发症的发生。责任护士做好常规的出院指导，告知复诊方法。患者出院后1周、1个月、3个月时由责任护士进行电话随访。患者出院后1个月、3个月复诊，并到造口门诊请造口治疗师复诊。

2.医护一体化干预组

干预组由研究者实施医护一体化干预措施，包括给予患者术前的心理支持、回肠造口相关护理知识及护理技能的训练，干预的时间从入院时起至术后3个月，具体措施为：

（1）成立医护一体化工作小组并对小组成员进行医护一体化相关培训，科室主任任组长，科室护士长任副组长，组员由分管患者的主管医生、责任护士组成。

（2）患者入院后责任护士接待，除给予常规入院宣教外，还应向患者介绍医护一体化工作小组成员及工作模式，向主管医生汇报新入院患者的护理评估。医生根据患者病情进行医疗处置并给予相关知识指导，使各项检查顺利完成。主管医生整合收集到的患者病情资料，组织医护一体化工作小组成员一起评估患者的现状，讨论患者现存的或潜在的各种医疗护理问题，最后由小组制定个体化的治疗方案，主管医生及责任护士每天一起查房，一起落实治疗、护理措施。

（3）术前：术前1天由责任护士、造口治疗师及主管医生三者同时到患者病床旁，为患者术前造口定位。术中主管医生按照术前定位行回肠预防造口术。术后：在常规护理的基础上，给予医护一体化护理，每次更换造口袋时医生、护士、造口治疗师一起到患者床旁，护士职责同常规护理组，造口师在观察造口的同时，邀请患者参与更换造口袋，医师鼓励并安慰患者，积极参与造口护理，告知下一步诊疗计划。

（4）在医护一体化工作模式实施过程中，医生、护士每天一起查房，有问题及时沟通，责任护士观察患者的心理状态、有无造口并发症的发生及医疗相关问题，若患者的表现出现异常，医护一体化小组成员一起讨论分析原因，及时制定或调整治疗护理方案。

（5）出院前，主管医生与责任护士、医护一体化小组成员一起制定患者出院后康复计划，责任护士做好出院指导，请患者或家属以微信扫码的形式加入微信造口交流群，告知患者群内有医生、护士及造口治疗师及时解答问题，主管医生告知患者造口的复诊方法。患者出院后1周、1个月、3个月时由责任护士进行电话随访，并随时向主管医生汇报患者情况。患者出院后可以在微信群内发照片等形式提问，护士、造口治疗师及医师及时解答，必要时医生、护士、造口治疗师针对患者的情况进行讨论，制定好方案后再给予解答。

（6）患者出院后1个月、3个月时复诊，医师复诊后，主动告知患者找造口治疗师复诊，造口治疗师检查造口情况，讲解造口相关知识，并观察患者自我护理能力、生活质量以及造口并发症的相关情况。

3.发放调查问卷

研究者分别于出院前1日，术后1个月、术后3个月对试验组与对照组患者发放自我护理测定量表、生活质量量表，于入院时、术前1日、出院前1日，术后1个月、术后3个月发放焦虑、抑郁量表，并随时观察患者有无造口相关并发症。

四、统计学分析

本研究中的数据处理分析均采用软件SPSS 22.0完成，计量资料采用平均值±标准差（±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验及秩和检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组患者随访样本流失情况

在随访过程中，对照组患者出现死亡1例，术后出现严重并发症转院治疗1例，失访1例，有效对照组患者为47例；试验组患者未出现死亡病例，因术后的病情需要转院治疗1例，失访1例，总有效试验组患者48例。

二、两组患者一般临床资料比较

比较对照组和试验组患者的一般临床资料发现，患者年龄大部分低于60岁，男性患者居多；主要人群为工人和农民，文化程度均较低，月收入在1 500元至3 000元之间；男性患者多有烟酒史。结果显示，试验组和对照组患者在性别、年龄、性格以及职业、收入等一般临床资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较［例（%）］

三、两组患者术后自我护理能力比较

对比分析两组患者术后的自我护理能力发现，出院前、回肠造口术后1个月和3个月，试验组和对照组两组患者在自我护理能力总分（t=-4.754，-13.7，-13.56；P＜0.05）、自我概念（t=-2.610，-2.682，-3.141；P＜0.05）、自我责任感（t=-2.847，-3.353，-4.794；P＜ 0.05）、 自 我 护 理 知 识（t=-2.448，-8.906，-10.112；P＜0.05）及自我护理技能（t=-2.674，-12.190，-13.26；P＜0.05）等5个分项的评分结果差异均具有统计学意义，且术后1个月和3个月的各项评分高于出院前，同时试验组患者又高于对照组，两组患者的各项评分均呈上升的趋势，且试验组的上升幅度更大，具体见表2。

四、两组患者术后生活质量评分比较

对比分析试验组和对照组患者术后的生活质量评分发现，出院前两组患者的总体健康领域评分差异无统计学意义（t=-1.451，P=0.150），功能领域评分中，身体（t=-2.413，P=0.018）、认 知（t=-3.489，P=0.001）、 情 绪（t=-2.828，P=0.006）等方面的评分差异均有统计学意义，角 色（t=0.777，P=0.439）、 社 会（t=-0.843，P=0.401）评分差异无统计学意义；症状领域疼痛评分（t=2.488，P=0.015）、单项条目评分中呼吸困难（t=2.512，P=0.014）、食欲减退（t=3.917，P＜0.001）、失眠（t=2.800，P=0.006）评分差异均具有统计学意义；症状领域疲劳（t=0.991，P=0.324）、恶心呕吐（t=1.368，P=0.175），单项条目经济困难（t=0.593，P=0.555）评分差异无统计学意义。将两组患者术后1个月、3个月的各项评分比较发现，除术后3个月单项条目失眠评分（t=1.718，P=0.089）差异无统计学意义外，患者在总体健康领域（t=-2.922，-2.400；P＜0.05），功能领域、症状领域、单项条目评分各项差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组患者术后自我护理能力比较

表3 两组患者术后生活质量评分

五、两组患者手术前后焦虑、抑郁情况比较

对比分析两组直肠癌患者回肠造口手术前后焦虑、抑郁评分发现，入院时，两组直肠癌患者焦虑（t=-1.372，P=0.173）、抑郁（t=-0.163，P=0.871）评分差异无统计学意义，试验组的直肠癌患者SAS和SDS评分在术前1天、出院前1天以及术后1个月和术后3个月均低于对照组，差异均具有统计学意义（tSAS=3.502、2.921、6.455、3.308，tSDS=3.268、2.373、3.336、3.119；P＜0.05）。同时，研究结果显示，随着回肠造口术后时间的增加，两组直肠癌患者的焦虑、抑郁情况均呈下降的趋势。见表4。

六、两组患者术后造口并发症情况比较

对比分析两组直肠癌患者回肠造口术后造口并发症情况发现，造口皮肤并发症（Z=-2.270，P=0.023）、造口狭窄（Z=-2.054，P=0.040）、皮肤黏膜分离（Z=-1.982，P=0.047）、造口回缩（Z=-1.982，P=0.047）差异具有统计学意义，造口脱垂（t=-1.437，P=0.151）、造口旁疝（t=1.769，P=0.077）结果差异无统计学意义，且对照组的发生率明显高于试验组。见表5。

表4 两组患者手术前后焦虑、抑郁情况比较

表5 两组患者术后造口并发症比较［例（%）］

讨 论

直肠癌是最常见的致死性癌症之一，其发病年龄越来越年轻化［9］。直肠癌的发病率呈逐年升高的趋势，在中低位直肠癌中尤为明显，占所有直肠癌的70%～80%。直肠癌前切除的吻合口漏的发生率可能在25%左右，这主要取决于吻合的水平［3］、肿瘤的大小、肿瘤的位置及预防造口［10］。直肠癌切除术后行预防性回肠造口可以减少包括吻合口漏在内的术后并发症［11］。回肠造口是通过外科手术将末端回肠固定在右下腹部，用以暂时排泄粪便［12］。由于回肠末端造口术后患者的身体形态、排便方式的改变，出院后患者在其居家康复期间，需要长时间面临回肠造口所带来的生活上的各种不便，患者极易出现生理和心理问题，严重影响患者术后的生活自理能力和社会功能等生活质量情况［13-14］。

患者行回肠末端造口术后，需要长期携带肠造口袋，常常由于患者的术后自我护理方式不当引起造口并发症的发生。有研究表明，行回肠造口术后的患者在术后几天时间内只有少数人可以学会更换造口袋的方法和造口并发症护理知识，而大多数的患者由于不能够掌握更换造口袋方法和造口并发症护理的相关知识和技术，造成造口并发症的发生。因此出院后如何提高患者的自我护理知识和技能，改善患者术后的身心状态就成了医护共同的目的［15］。

经过医护一体化的工作模式，为患者提供术前、术后一系列的干预措施，提高患者术后的自我护理能力和加快康复。通过对比分析两组患者术后的自我护理能力发现，试验组明显高于对照组患者，这一结果与李苏萌［16］的研究结果一致。回肠造口术后患者并发症发生率高达25%～71%［17］，主要包括造口皮肤并发症、造口狭窄、造口旁疝、造口脱垂及造口回缩等。本研究显示，经过医护一体化护理干预后，试验组患者造口并发症发生率显著低于对照组。医护一体化工作模式，即医护共同参与患者回肠造口前后的护理，能够明显提高患者自我护理能力，显著降低造口并发症。

回肠造口患者因生理和心理变化以及外在社会的影响等不能够自我适应及自我照顾且会对生活质量造成一定影响［18］。本研究表明，随着回肠造口术后时间的增加，两组直肠癌患者的焦虑抑郁情况均呈下降的趋势。提示医护一体化工作模式可以有效缓解患者的焦虑，抑郁等负性情绪，这与何吉等［19］、陈晓红等［20］、张兰梅等［21］的研究结果相似。

医护一体化的护理模式干预确实有利于促进患者对疾病的了解，减轻手术后抑郁、焦虑等负面情绪的影响，使患者意识到放松心情主动配合医护治疗，可以提高治疗效果，加快术后的康复，缩短住院时间，减轻经济负担。此外，该模式可以更好地改善患者生活质量；显著改善患者的焦虑抑郁等负性情绪；显著降低患者造口并发症的发生率。

本研究样本来源于单一医院，对于其他地区和医院的运用医护一体化治疗回肠造口患者的工作机制、工作方式和模式不甚了解，存在与其他医疗机构的可比性不够的缺点，有待今后进一步探讨。

在今后进一步的临床研究中，我们将延长研究的随访周期，对回肠造口术后患者的医护一体化临床工作模式的远期效果进行适当的评价，同时促进本院与附近社区医院之间的合作，将医护一体化的工作模式延伸到社区医院，对社区医院的医护人员进行医护一体化相关知识培训，确保患者出院后，在当地的社区医院中仍然能够获得造口相关的指导及护理，增强患者康复信心、提高自我护理知识和技能，从而提高生活质量。