锯齿状自动弹力线套扎加外痔切缝术治疗Ⅱ～Ⅳ度混合痔临床观察

曹亮 王剑新 沈秋菊 韩娟 金顺德 金淳民

混合痔是肛肠科最常见的疾病，具有痔核脱出、水肿、疼痛甚至嵌顿坏死等临床表现，由于肛肠疾病的隐秘性，症状较轻的患者未及时治疗，延误病情至严重影响患者生活质量才来医院就诊，所以临床上Ⅱ～Ⅳ度混合痔较为常见。手术是治疗混合痔最有效的方法，其中痔上黏膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是常用术式之一，但术后疼痛、出血、水肿、创面愈合时间长等并发症也最为常见，且临床上暂无有效的方法缓解，对患者的预后和生活质量造成一定的影响［1］。自动弹力线套扎术（ruiyun procedure for hemorrhoids-4，RPH-4）是在中医学结扎法的基础上改良传统的胶圈套扎术而发明的一种新型技术，该术式能够最大程度保护肛垫组织，提高患者的治愈率，减少术后并发症的发生，是一种治疗Ⅱ～Ⅳ度混合痔高效、安全的方法［2］。为了更好地在临床推广应用，笔者在RPH-4基础上进行改良，以套扎点位按顺序连线呈锯齿状加外痔切缝术与PPH两种术式治疗Ⅱ～Ⅳ度混合痔的患者资料进行观察对比，现将结果报告如下。

资料与方法

一、患者一般资料

纳入2018年4月至2020年4月于苏州市中西医结合医院肛肠科住院治疗的120例Ⅱ～Ⅳ度混合痔患者作为研究对象，采用随机数字表法分为两组，每组各60例，治疗组采用弹力线自动锯齿状套扎加外痔切缝术治疗；对照组采用PPH治疗。该研究已获医院伦理委员会批准并且所有研究对象均签署知情同意书。其中，治疗组男性38例，女性22例；平均年龄（51.62±8.16）岁，病程（3.14±1.35）年；Ⅱ度混合痔28例，Ⅲ度混合痔18例，Ⅳ度混合痔14例，痔核数（2.16±1.24）。对照组男性41例，女性19例；平均年龄（49.65±9.12）岁，病程（2.25±1.19）年；Ⅱ度混合痔26例，Ⅲ度混合痔19例，Ⅳ度混合痔15例，痔核数（2.25±0.54）。120例患者的一般资料经比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

二、诊断标准与排除标准

1.纳入标准：所有患者均符合《痔临床诊治指南》［3］中Ⅱ～Ⅳ度混合痔诊断标准。

2.排除标准：（1）合并有肛裂、肛瘘、肛周脓肿、恶性肿瘤患者；（2）肛门畸形者；（3）肝肾功能严重不全及患传染病者；（4）糖尿病患者；（5）有精神障碍、认知功能障碍；（6）哺乳期和妊娠期女性。

三、治疗方法

1.术前准备

所有患者均完善血细胞分析、血电解质、凝血、生化、心电图、胸部X线片等检查，术前1 d予磷酸钠盐灌肠液清洁灌肠，术前6 h禁食水，术区备皮。

2.治疗组

患者采用腰硬联合麻醉，麻醉成功后，取侧卧位，常规的消毒铺巾，扩肛，置入肛门镜，通过肛门镜仔细观察，选取同平面层脱垂明显的3个痔核点位，以内痔部分痔核本体中心最隆起处上方0.5 cm～1.0 cm作为套扎点（基准套扎点）组成第二层面。再选取各基准套扎点位旁隔一点位（共3处）上约1.0 cm ～1.5 cm作为第一层面套扎点位。首先套扎第一层面三处套扎点，将一次性自动弹力线套扎器（型号：CMH-III）负压吸引接头与负压吸引器连接，将负压释放开关保持开启状态，将枪头对准套扎点，持续负压抽吸使直肠黏膜吸入枪管，待负压值至-0.08 MPa，吸入枪管的黏膜组织在激发红线以内，激发套扎器释放弹力线，助手拉紧弹力线至不能移动，释放套扎器，暴露弹力线在距结扎点5 cm处剪断，作引导线。同法处理第二层面3处套扎点，此3处套扎点负压吸纳时适当调节枪口方向以吸入部分内痔本体黏膜。查无活动性出血，退出肛门镜，修剪外痔皮赘后伤口予以缝合，肛内填塞明胶海绵及油纱，包扎固定，结束手术。予以矢状剖面冠状示图展示套扎点位及层面展示如图1。

3.对照组

患者麻醉成功后取侧卧位，常规的消毒铺巾，肛门镜扩肛，置入并固定透明PPH组套内肛门镜，置入 “肛门镜缝扎器”在距齿状线上3 cm处，以2-0号可吸收线自截石位6点进针，避开痔动脉，在直肠黏膜下层荷包缝合一周，12点带7号丝线牵引，退出 “肛门镜缝扎器”，旋开吻合器至最大位置，吻合器头端置入直肠荷包缝合上方，紧贴吻合器中心杆，收紧缝合线并打结，用带线器将荷包线和对侧牵引线自吻合器侧孔引出，适当拉紧结扎线，同时旋紧关闭吻合器至安全击发区，击发吻合器，1 min后松开，退出吻合器。修剪外痔皮赘，观察有无活动性出血，缝扎止血，肛内填塞明胶海绵及油纱，包扎固定，结束手术。

4.术后处理

两组患者均术后6 h恢复半流质饮食，并根据情况逐渐恢复正常饮食。用复方黄柏洗液坐浴2次/d，清洁换药2次/d，术后予头孢地嗪2.0 g静滴2次/d，连续用药3 d。

四、观察指标及方法

观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间及术后第1 d、3 d术后疼痛、出血、水肿等情况。疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS）记分［4］，得分越高，疼痛越严重。创面水肿和出血评分参照中医病症诊断疗效标准，中医量化诊断指南［5］计分，评分越高，症状越明显。术后随访一个月，根据《中医肛肠科病证诊断疗效标准》［5］制定疗效评价。治愈：症状和体征消失，痔核全部萎缩，创面完全愈合。显效：症状和体征明显改善，痔大部分萎缩，创面完全愈合。好转：症状和体征轻度改善，痔少部分萎缩或创面延迟愈合。未愈：术后超过1个月症状和体征均无改变或创面未愈。量化评分见表2。

图1 以截石位标注点位。以3、7、11点为第2套扎层面，1、5、9点为第1套扎层面。●为套扎点位 ○为间隔非套扎点位

五、统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料用频数和构成比表示。以α=0.05作为检验水准。正态分布计量资料采用t检验，非正态分布计量资料采用非参数检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、总疗效

RPH-4治疗组和PPH对照组的治愈率分别为98.3%和93.3%，差异有统计学意义（χ2=8.26，P＜0.05），见表3。

二、两组手术时间、术中出血、住院时间评分比较

治疗组手术时间、住院天数短于对照组；治疗组术中出血量少于对照组，差异具有统计学意义（均P＜0.05），具体见表4。

三、两组术后并发症评分比较

两组术后并发症比较，RPH-4治疗组在疼痛、出血、水肿评分值均明显低于对照组，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。见表5。

讨 论

混合痔是临床上最常见的肛门疾病，国际卫生组织报道指出，痔疮的发病率约占总人口数量的5.00%，约占肛门直肠疾病的87.25%，而混合痔的发病率占痔疮发病率的7.00%［6］。在临床上，一般表现为出血、脱出、水肿、疼痛等症状，现阶段临床上还是以保守及外剥内扎术、M-M术、PPH术等为主的手术治疗［7］，但术后诸多并发症仍然让患者痛苦不已，因此，寻求一种安全、有效、微创的手术方法一直是临床研究的热点。

表2 创面水肿与出血评分表

表3 两组总有效率比较（例）

表4 两组手术时间、术中出血、住院时间评分比较（±s）

表4 两组手术时间、术中出血、住院时间评分比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血（mL） 住院时间（天）治疗组 60 28.15±3.96 15.12±2.41 5.21±3.64对照组 60 35.04±4.11 24.61±3.14 8.42±4.20 t值 -9.351 -18.571 -4.471 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

RPH-4手术究其原理其实与PPH高度相似，均基于肛垫下移和静脉曲张学说。前者将脱垂的痔上黏膜及较大痔核本体利用负压装置吸入套扎器中，然后用弹力线套扎住被吸组织的基底部，阻断供血，使其持续性的缺血，直至坏死、脱落，以达到悬吊、断流的目的。后者是利用吻合器环形切除直肠与肛管交界上2 cm～3 cm处的痔上黏膜及黏膜下层组织，进行端端自动切割吻合，以达到上提肛垫组织、恢复肛垫的正常解剖学结构、切断痔核静脉血流的目的。PPH术在临床上已经得到许多学者的认可，但其仍然存在术中血肿、术后吻合钉脱落、大出血、肛门狭窄、肛门失禁、坠胀不适等一系列严重并发症。有研究表明［8］PPH术后大出血发生率为1%～5%，术中吻合口经检查需要缝合止血者达75%。仲超祥［9］研究说明，由于PPH术中荷包缝合进针、吻合旋钮松紧度、吻合口闭合时间过长等原因会导致术中血肿，术后出血等并发症。英国的Sven等［10］研究术后狭窄发生率3.1%。

本研究结果显示，治疗组手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症及总有效率均明显优于对照组，差异均有统计学意义。基于上述结果研究，笔者总结了以下几点：（1）较PPH术相比，锯齿状RPH-4术无出血性操作，减少血肿，出血等情况，更为安全；（2）双层面、可选择性的多点位锯齿线套扎的设计，其双重悬吊效果较PPH术环形切除的悬吊更为精准、理想。且对组织损伤少、出血少、肛垫组织保护更多，间断性的点位套扎最大程度上减少了PPH环切术后吻合口狭窄的概率；（3）联合外痔切缝，可减少术后肛缘水肿几率，缝合伤口愈合时间缩短，肛门更加光滑美观。（4）弹力线强度高，表面摩擦力大，套扎后不易滑脱，更不易断裂，其可持续性极度紧缩的特点，能明显提高套扎效果。较PPH术环状切除直肠黏膜更为简单、安全、有效；（5）锯齿状RPH-4术选择性多平面、多点错位套扎双重作用，达到上提肛垫效果，PPH虽然也能达到上提肛垫的效果，但其损伤组织多，对痔核的选择性切除局限性大；（6）对女性患者来说，暂无锯齿状RPH-4术导致直肠阴道瘘的报道，而阮宁［11］报道指出PPH术后直肠阴道瘘的发生率为1.8%。

表5 两组术后并发症评分比较（±s，分）

表5 两组术后并发症评分比较（±s，分）

疼痛 出血 水肿术后1天 术后3天 术后1天 术后3天 术后1天 术后3天治疗组 3.24±0.86 1.68±0.96 2.04±0.86 1.68±0.96 2.44±0.86 1.68±0.96对照组 5.86±0.94 2.39±1.02 3.25±1.04 2.14±1.16 3.16±1.07 2.41±0.84 t值 -15.879 -3.901 -6.914 -2.335 -4.068 -4.424 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别

综上所述，锯齿状自动弹力线套扎加外痔切缝术较痔上黏膜环切术在治疗Ⅱ～Ⅳ度混合痔的临床效果上更为理想，值得临床推广应用。