外痔切除缝合加内痔铜针术治疗混合痔

李东冰，谢振年，谭嗣伟，杨士斌，伊秀丽，郝丽丽，李友峰，曹威巍

2011年12月—2015年7月，我们利用外痔切除半开放式缝合术结合内痔铜针术（CORE）治疗以痔脱出、出血为主要症状的混合痔320例，同时与痔上黏膜环切钉合术（PPH）进行同期比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共640例，在签订知情同意书后，依据数字随机表法随机分为观察组和对照组，两组性别、年龄、病程、便血及脱出程度分布均无统计学差异（见表1）。内痔脱出分为环形与非环形，非环形脱出是指范围大于2个时点，小于10个时点；均有范围大于2个时点以上的非环形或环形外痔。本组内痔多属Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度非环形脱出（入组时未见环形脱出，麻醉肛门松弛后可见少部分环形脱出）。并多在近1个月内有多次便血。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 治疗方法 术前行蹲位检查，明确痔脱出和出血的位置及程度；电子肠镜除外肠癌、肠炎。骶麻或腰麻。观察组进行CORE治疗，对照组采用PPH加外痔切除。外痔部分以肛缘为界，以外部分均先予以剪除并电刀止血。观察组肛缘以上齿状线以下部分选取脱出较大者（松弛状态下脱出于肛门外），用电刀切开外痔区约0.5～1 cm，血管钳夹持齿线以下部分,电刀切除钳上痔组织。3-0可吸收线环绕止血钳连续缝合外痔切除后的痔体残段部分，打结。有渗血时电凝止血。外痔切除半开放式缝合处理局部脱出者，一般不超过2处，平均（1.3±0.2）处。环形脱出者，一般不超过3处，平均（3.1±0.1）处。3-0可吸收线缝合肛缘以外外痔部分（保留0.5 cm开放）。

内痔部分：观察组取侧卧位，使用北京跃达康公司的铜离子电化学治疗仪，将4组铜针（电极间距为10 mm）刺入齿线上内痔区组织深15 mm。按照默认值连续治疗280 s（9伏90 s，11.5伏60 s，负11.5伏70 s，6伏30 s，负6伏30 s）[1]。逐次治疗各个痔区。根据出血及脱出部位确定治疗区域及空间。根据脱出程度，治疗频次为3～4轮，即12～16处 [平均（13.9±1.6）处]。同一痔区可根据脱出、出血、充血状况同次反复治疗。对照组取截石位，显露、固定，完成荷包缝合，9、12、3点8字牵引缝合。放入PPH吻合器，环形切除内痔区组织。局部出血用3-0可吸收线缝合[2]。

1.3 疗效标准 (1)出血：治疗次日便血停止或明显减轻，5 d内便时无滴血，10 d内便血消失，随访24个月无复发为治愈；5 d后10 d内仍滴血，或者随访24个月内复发或者便血超过10 d才停止为显效；便血明显减轻但未停止为有效。症状及体征均无改善为无效。（2）内痔脱出：脱出消失并经24个月随访无黏膜外翻为治愈；脱出消失，随访24个月内复发为显效；脱出明显减轻为有效；无减轻为无效。（3）肛缘以上外痔脱出或残留明显皮垂：脱出消失并经24个月随访无外痔隆起为治愈；脱出消失，随访24个月内可见外痔隆起为显效；外痔隆起明显减轻为有效；无减轻为无效。（4）中度以上疼痛持续时间：采用NRS数字分级法，1～3为轻度疼痛，＞3≤6时为中度疼痛，≥7时为重度疼痛。（5）并发症：观察尿潴留以及需要外科干预的出血。1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0统计分析软件进行处理，计量资料以均数标准差表示，计数资料采用例（%）表示。计量资料比较采用t检验。计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为显著性差异标准。

2 结果

2.1 止血 观察组198例出血，治疗5 d后全部停止，其中142例于次日或隔天完全停止，56例于治疗后次日便血明显减少，7 d内完全停止。经24个月随访，1例16个月时复发（经药物治疗痊愈），治愈率99.5%。对照组隔天后第一次排便，其中28例有便血，至5 d时除7例外均无滴血；7例至术后14 d便血完全停止；13例在1个月后陆续有复发（经药物治疗痊愈），观察组止血疗效明显优于对照组。见表2。

表2 两组止血疗效比较[n（%）]

2.2 脱出 观察组294例混合痔局部脱出的病例中，内痔291例疗效（99.0%）优于对照组270例局部脱出的疗效（94.7，P＜0.01），外痔282例疗效（95.9%）与对照组273例疗效相当（95.8%，P＞0.05）。见表3。混合痔环形脱出的病例中，观察组26例的疗效均略低于对照组35例的疗效（P＜0.05）。见表 4。

表3 两组痔局部脱出疗效比较[n（%）]

表4 两组混合痔环形脱出疗效比较[n（%）]

2.3 疼痛 术后中度及以上疼痛发生率、持续时间及止疼药使用（2组均在术中使用亚甲蓝加布匹卡因1次），观察组明显优于对照组。见表5。

表5 两组术后中度及以上疼痛比较[ n（%），d]

2.4 并发症 对照组术后7～10 d出现明显出血9例，2例需要局部填塞压迫止血，7例手术止血（占全部320例的2.8%，P＜0.05）。观察组术后2 h至1个月无出血，无排便困难、肛门狭窄，对照组术后3周出现吻合口狭窄导致排便困难17例，经器械强行扩肛后治愈（占全部320例的5.3%，P＜0.01）。观察组4例（1.3%）出现尿潴留，对照组 79例（32.8%，P＜0.01）。

3 讨论

手术仍就是治疗痔脱出最有效的方法。齿线作为排便感觉中心，齿线下区的上皮感觉神经末梢异常丰富，因而有学者认为痔手术是最疼痛的手术。铜针术治疗无明显术后疼痛，但是对外痔无明显疗效，若与外痔切除相结合，可以较好地解决这一问题。但外痔直接切除不加缝合会如同外剥内扎术一样，遗留创面出血、创面愈合时间长、瘢痕狭窄和疼痛问题[2-3]。

3.1 铜针术治疗原理 本疗法在物理、化学、异物刺激等生物作用的共同影响下产生治疗效果。通电后，阳极铜针表面溶解释放铜离子并向阴极移动，在适当电场作用下，利用铜离子与血液中的组织成分发生电化学反应，使病变处产生电解质的改变，毛细血管血流变慢凝固，以及脱落的铜离子形成的络合物作为病变组织的异物。电流在毛细血管内引起的微血栓，共同诱发血管壁上皮细胞水肿，促发无菌性炎症、组织机化微小血管闭塞，导致了周围组织纤维化，从而达到消除黏膜下层血管出血性病变和制止痔脱出的目的。动物实验证明，铜离子产生的多少与疗效呈正相关。有研究证明，本疗法可以有效而安全地引起无菌性炎症并进一步促进肛门Treitz肌断裂处的纤维化, 从而使松弛的支持组织粘连、固定、上提,导致痔组织或肛垫的进一步萎缩[4]。该疗法从疗效评估看，可取代内痔的结扎手段，消除了结扎对内括约肌的持续刺激所诱发的痉挛性疼痛以及创面愈合后的瘢痕问题[5]。

3.2 外痔切除半开放式缝合的使用 混合痔如果外痔切除范围大，必然导致创面大，疼痛明显，愈合缓慢以及创面出血。我们采用分别处理的办法，即外痔部分以肛缘为界，以外部分先予以开放式切除处理，即剪除外痔。这样容易做到创面平整，不易遗留皮赘而且便于引流。而肛缘以上齿状线以下部分，则选取脱出较大痔区，先用电刀切开、游离肛缘处痔区，用血管钳夹持齿线以下部分并用电刀切除钳上痔组织。先用可吸收线连续缝合肛缘以上外痔切除后的痔体残段部分，再用可吸收线利用肛缘以外预留的皮肤间断缝合肛缘以外外痔创面。这样可迅速闭合外痔创面，符合外科手术原则，为减轻痛苦、减少瘢痕创造了条件。外痔切除半开放式缝合的治疗方法，有效平衡了痔组织过多需要切除和全部切除外痔组织以后残留肛门皮肤过少导致肛门狭窄的矛盾。同时，由于使用铜针术消除内痔，不会出现因传统外剥内扎等方法切除内痔、外痔而出现的大范围创面，解决了痔治疗的彻底性与手术大创面引起肛门狭窄、疼痛、出血等并发症的矛盾。

3.3 适用范围 本研究显示，铜针术可以治愈全部的痔出血，术后无严重并发症。满足目前临床所遇到的需要处理的全部出血问题。对内痔轻度脱出，也可以满足临床需要。遇到需要还纳的脱出，则需要与外痔切除半开放式缝合结合。本研究显示，与PPH比较，对痔局部脱出的疗效最好。因为前者可以避免PPH的吻合钉残留刺激括约肌诱发的疼痛，消除术后吻合口狭窄、出血、尿潴留等并发症。同时，对局部脱出的直接切除较为彻底。但对内痔环形脱出以使用非环形内痔切除PPH手术（Non-RingPPH）治疗较为方便[6]。对有严重合并征者，或者环形外痔而内痔并非严重环形脱出时，应以使用铜针术加外痔切除半开放式缝合治疗为佳，可以在保证疗效的同时，充分保证医疗安全。本研究中，观察组均无明显并发症。为了便于指导治疗，建议将外痔分为解剖学外痔和外科学外痔，也就是将部分平常脱出肛门外不会自行还纳的内痔纳入外科学外痔，这种内痔应按照外痔处理。

3.4 安全性 铜离子无毒性[7]，由于创面在齿状线以上，避开了疼痛敏感区，较好地解决了术后疼痛问题。外痔切除半开放式缝合在体表操作，低年资医生即可完成。铜针术有专用肛门镜辅助暴露，操作更为更为简单。目前采用的PPH手术有一定的危险性，并发症发生率1.4%，外院报道甚至7%及9.8%[8-9]，初学者不能保证安全。我院早期治疗的混合痔154例中，合并术中出血超过400mL2例，术后大出血1例，经积极抢救脱离才危险。同时因PPH吻合钉残留诱发的长期疼痛以及潜在的吻合口狭窄，都是被迫二次手术的诱因。相对来说，CORE在保证疗效的前提下，做到了安全、方便。

CORE疗法可以有效地治疗痔出血和痔脱出，避免了激光、注射等方法的不安全或者疗效不可靠的问题[10]。既解决了以往纯物理疗法疗效不确切的缺点，又避免了外剥内扎术带来的疗程长、损伤及痛苦大、后遗症多的问题，也弥补了PPH术的缺陷和费用高的不足[11-12]。