磷霉素对肠球菌体外抗菌活性的实验研究*

刘云宁，李小凤，姜爱雯，汤建华，张鹤鸣

河北北方学院附属第一医院 1 药学部；2 微生物科，张家口075000

肠球菌是院内感染中常见的条件致病菌，当机体出现免疫力降低、接受多种侵袭性操作、长期应用广谱抗菌药物等情况时，就会引起尿路、腹腔、盆腔、血流等多部位的感染[1]。由于肠球菌对头孢菌素类、氨基糖苷类、克林霉素、复方新诺明等常用的抗菌药物存在天然耐药，同时对大环内酯类、糖肽类抗菌药物可产生获得性耐药[2]，使得肠球菌感染患者治疗过程中药物的选择上受到诸多限制。抗菌药的不合理应用进一步导致肠球菌对青霉素类、喹诺酮类抗菌药物表现出较高的耐药率，随着氨基糖苷类高水平耐药肠球菌（HLARE）耐万古霉素肠球菌（VRE）的出现，给临床的诊治过程带来极大困扰。中国细菌耐药监测网（CHINET）数据显示，肠球菌对磷霉素耐药率较低，本实验通过对肠球菌进行体外抗菌活性研究，为临床的药物选择提供参考。

1 材料与方法

1.1 菌株

收集2018 年1 月～12 月本院患者临床标本中分离的187 株肠球菌，均为非重复菌株。质控菌株：粪肠球菌ATCC29212，购于国家卫健委临床检验中心。血琼脂平板、麦康凯琼脂平板、M-H 平板均购于天津市金章科技公司。磷霉素药敏纸片为英国Oxoid 公司产品。细菌分离培养按照《全国临床检验操作规程（第4 版）》施行。

1.2 药品

磷霉素、替考拉宁、氨苄西林、红霉素、四环素、利福平、环丙沙星标准品（中国生物制品药品检定所）；葡萄糖-6-磷酸盐（上海浦津生物科技公司）；万古霉素（0.5 g，批号D142845，希腊VIANEX S.A.公司）；利奈唑胺（0.2 g，批号700190905，豪森药业）。

1.3 方法

采用美国BD-Phoenix 100 全自动细菌鉴定分析仪进行细菌鉴定和药敏试验；纸片扩散法用于测定磷霉素的药敏试验，药敏结果依据美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2017 年的标准作出判断。

1.4 统计学方法

采用Whonet 5.6 软件作数据处理和分析。

2 结果

2.1 菌株来源分布

肠球菌标本来源及病原菌分布，见表1。

肠球菌主要来源于尿液标本，占总样本数的68.4%。187 株肠球菌以屎肠球菌（97 株）和粪肠球菌（86 株）为主，共183 株占97.9%，此外，鹑鸡肠球菌2 株、坚韧肠球菌与海氏肠球菌各1 株。

2.2 分离病原菌对常用抗菌药物的敏感性

药敏结果显示，万古霉素（除2 株鹑鸡肠球菌天然耐药外）、替考拉宁均无耐药菌株检出，敏感率为100%。利奈唑胺对屎肠球菌的敏感率为84.6%，无耐药菌株；但有15 株表现为中介。磷霉素对屎肠球菌表现较高的敏感性，为77.3%。氨苄西林、利福平、红霉素对屎肠球菌表现较低的敏感性，分别为10.3%、23.7%、3.1%。四环素具有略高的敏感性，为47.4%，而环丙沙星的耐药率达100%。相比之下，磷霉素、氨苄西林对粪肠球菌具有非常高的敏感性，分别为95.3%、94.2%，利奈唑胺对粪肠球菌的敏感率为77.9%，也无耐药菌株；但有19 株表现为中介。四环素、利福平、红霉素、环丙沙星对粪肠球菌表现较低的敏感率，分别为23.3%、9.3%、11.6%、1.2%（见表2）。此外，血标本中检出的2 株鹑鸡肠球菌对氨苄西林、利奈唑胺、替考拉宁均敏感，1 株还对利福平敏感。海氏肠球菌（1 株）对万古霉素、替考拉宁、四环素敏感；坚韧肠球菌（1 株）对万古霉素、替考拉宁、四环素、红霉素敏感。

表1 肠球菌的分布及构成比

3 讨论

肠球菌是医院革兰染色阳性菌（G+）感染的常见病原菌，尤其在重症患者中，临床用作肠球菌感染治疗的常用抗菌药物（如青霉素类、万古霉素和氨基糖苷等）应用不当极易诱导耐药菌株的产生。美国NISS 将肠球菌列为院内感染的第二大病原菌[3]，2018 年CHNIET 数据显示，临床标本中肠球菌分离率仍居第6 位，在G+球菌感染中位居第2 位[4]。

从187 株肠球菌标本及菌种分布结果看，分离出的肠球菌以屎肠球菌和粪肠球菌为主，来源以尿液标本为主，其次为分泌物、血液和腹水。此外，还存在少量的鹑鸡肠球菌（2/187），该类菌株对万古霉素呈天然耐药，在临床药物选择时应注意。

由表2 结果显示，万古霉素（2 株鹑鸡肠球菌除外）和替考拉宁的敏感率均为100%，表明糖肽类药物是目前治疗肠球菌感染的有效药物；但随着糖肽类在临床上广泛使用，肠球菌对糖肽类的耐药性逐渐上升，研究发现[5]，由于VanA、VanB、VanC、VanD、VanE 和VanG 耐药基因的产生可以改变万古霉素的作用靶点，导致VRE 的产生。此外，由于无口服剂型以及长期应用产生的肾毒性等不良反应，在一定程度上限制了该类药物的应用。利奈唑胺为恶唑烷酮类抗菌药物，广泛应用于耐药G+球菌（MRSA、MRCNS、VRE 及肺炎链球菌等）引起的感染。本研究中尽管未检出利奈唑胺耐药的肠球菌，但有34 株对利奈唑胺中介菌株检出（屎肠球菌15 株，粪肠球菌19 株）。美国一项研究显示，2008～2016 年利奈唑胺对肠球菌总体耐药率为0.38%[6]，2018 年CHNIET数据显示，利奈唑胺对粪肠球菌和屎肠球菌的耐药率分别为1.9%和0.2%，似有增高趋势。

喹诺酮类药物曾是尿路感染的一线用药，但由于其耐药性逐步增加，欧洲及我国的诊疗指南中均把喹诺酮类放在治疗尿路感染的次选位置，磷霉素则作为首选用药[7]。乔庐东等[8]研究显示，肠球菌在尿路感染的检出率逐年增加，目前已超过10%。本研究显示，屎肠球菌和粪肠球菌对环丙沙星表现出极高的耐药性，耐药率分别为100%和98.8%，肠球菌对喹诺酮类的高度耐药提示其已不能作为治疗肠球菌尿路感染的一线药物。

磷霉素为广谱的细菌繁殖期杀菌药，可抑制细菌细胞壁的合成，其具有分子小、体内分布广、对酶稳定、对细菌生物被膜的形成有抑制作用，还可增强机体免疫力，抑制炎症因子释放，加速病原菌的清除[9]。Vardakas KZ[10]等对磷霉素敏感性研究显示，肠球菌（包括耐万古霉素肠球菌）对磷霉素敏感率在30%～100%，且屎肠球菌的敏感率（92.6%）略低于粪肠球菌（96.8%）。本研究显示，磷霉素对屎肠球菌和粪肠球菌的敏感率分别为77.3%和95.3%，远高于氨苄西林、利福平、红霉素、四环素、环丙沙星，与国内外的研究数据接近[4，11]；对2 株鹑鸡肠球菌1株敏感、1 株中介，对各1 株坚韧肠球菌和海氏肠球菌均敏感。

综上所述，磷霉素对肠球菌具有极高的敏感性，与其它抗菌药物无交叉耐药现象，得到诊疗指南的推荐，因此，磷霉素可作为临床经验性治疗肠球菌感染的首选用药。