不同临床分型脉络膜前动脉梗死患者影像学特征及其神经功能障碍严重程度影响因素分析

王光胜，胡婷，杨金建，田媛媛，黄利，王元伟，顾汉沛，王英，刘国红，汤德

脉络膜前动脉（AChA）梗死作为急性缺血性脑卒中的一种特殊类型，国内外尚无流行病学统计资料，国外文献报道，AChA梗死占缺血性脑卒中的3%～11%［1-3］。AChA梗死患者临床症状与常见脑深部梗死相似，常被误诊为大脑中动脉穿支闭塞所致的腔隙综合征。AChA急性闭塞后供血区域出现梗死的影像学特征性变化为内囊后肢后部、侧脑室旁、豆状核内侧、丘脑后部的深部分支区域梗死，可同时累及包括颞叶内侧及海马区、视束、膝状体、大脑脚中部的浅部分支区域梗死，但其核心梗死区为内囊后肢后2/3［4-6］。国外研究显示，AChA梗死患者的典型临床症状为轻偏瘫、偏身感觉缺失、同向偏盲，其中肢体运动功能障碍最常见，发生率为70%～100%［1，7］。本病国内临床报道并不多，除特征性影像表现外，临床对AChA梗死的其他临床特征尚不明确，且对患者预后转归及相关影响因素缺少清晰认识。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）是神经科常用的评估神经功能障碍严重程度的客观评价工具，本研究基于NIHSS评分对AChA梗死进行临床分型，并分析不同临床分型AChA梗死患者的影像学特征及其神经功能障碍严重程度的影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2016年4月—2018年4月于徐州医科大学附属沭阳医院神经内科住院的AChA梗死患者100例为研究对象。纳入标准：（1）符合AChA梗死的诊断标准［2，5-6］：①梗死核心区域位于内囊后肢；②常累及侧脑室旁中后部；③内囊后肢也可同时累及丘脑外侧部分、丘脑枕（膝状体）、豆状核内侧或后部、颞叶内侧及海马区、大脑脚中部。（2）急性脑梗死症状发病时间≤1周且年龄＞20岁。（3）入院前改良Rankin量表（mRS）评分≤1分。排除标准：（1）影像学检查排除标准：①除内囊后肢梗死外同时有大脑半球梗死；②梗死灶不局限在侧脑室旁中后部区域，向前累及侧脑室旁或向上累及脑室旁近皮质；③内囊后肢同时合并基底核区明显梗死，豆状核区大片梗死不局限在内后部。（2）有脑卒中病史并遗留明显后遗症者且mRS评分≥2分或有脑卒中病史并遗留轻度症状但与本次发病症状相同而影响神经功能的评估。（3）梗死并发出血或合并创伤。（4）低血糖。（5）肝肾功能减退、恶性肿瘤伴恶病质或长期卧床。（6）合并颅内肿瘤。（7）伴有血液系统疾病。（8）合并结核感染及严重内科疾病。

AChA梗死的诊断由两名质量控制医师（一名神经内科主治医师和一名经验丰富的影像科医师）完成，如其诊断不一致，则由第三名医师共同确定诊断。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集 入院后由神经内科医师收集患者一般资料，包括性别、年龄、高血压发生情况、糖尿病发生情况、心脏病病史、脑卒中病史、神经功能障碍（包括肢体无力、言语障碍、感觉障碍、意识障碍）发生情况。

1.2.2 NIHSS评分 应用NIHSS对患者神经功能障碍严重程度进行评估。根据入院时NIHSS评分把患者分为轻型组（≤5分，78例）、中型组（6～10分，16例）、重型组（＞10分，6例）。

1.2.3 影像学特征指标收集 入院30 min内应用美国GE公司64层CT进行颅脑扫描排除脑出血等，48 h内采用德国西门子公司3.0T磁共振（MR）扫描仪进行T1加权像（T1WI）、T2加权像（T2WI）、液体衰减反转恢复（FLAIR）序列、弥散加权成像（DWI）序列常规颅脑扫描，确定梗死灶侧别、累及部位、梗死灶直径、梗死灶形态及大动脉重度病变发生情况。其中梗死灶直径以内囊区最大径为标准。梗死灶形态主要表现为索条形和非索条形（包括类圆形、点灶状或不规则形等）。大动脉重度病变评估标准［8-9］为：（1）彩色多普勒超声检查提示颈总动脉、颈内动脉颅外段狭窄＞70%或闭塞；（2）磁共振血管造影（MRA）示颈内动脉颅内段狭窄或大脑中动脉狭窄＞50%或闭塞。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以（x ±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；AChA梗死患者入院NIHSS评分影响因素分析采用多元线回归（逐步回归法）分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 100例患者中，男67例（67.0%），女33例（33.0%）；平均年龄（64.2±11.6）岁；发生高血压64例（64.0%）；发生糖尿病17例（17.0%）；有心脏病病史3例（3.0%）；有脑卒中病史15例（15.0%）；神经功能障碍发生情况：肢体无力88例（88.0%），言语障碍59例（59.0%），感觉障碍28例（28.0%），意识障碍1例（1.0%）；入院NIHSS评分0～20分，平均3.0（2.0，4.5）分，其中≤5分78例（78.0%）、6～10分16例（16.0%）、＞10分6例（6.0%）；梗死灶侧别：左侧54例（54.0%），右侧46例（46.0%）；累及部位：侧脑室旁后部61例（61.0%），豆状核内后区7例（7.0%），丘脑外侧7例（7.0%），颞叶内或海马区5例（5.0%），膝状体1例（1.0%）；梗死灶直径（14.6±4.8）mm；梗死灶形态：索条形85例（85.0%），非索条形15例（15.0%）；发生大动脉重度病变26例（26.0%）。

2.2 三组一般资料、影像学特征指标比较 三组性别、年龄、高血压发生率、糖尿病发生率、心脏病病史发生率、脑卒中病史发生率、肢体无力发生率、梗死灶左侧率、累及侧脑室旁后部率、累及丘脑外侧率、累及颞叶内侧或海马区率、梗死灶形态、大动脉重度病变发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组言语障碍发生率、感觉障碍发生率、意识障碍发生率、累及豆状核内后区率、累及膝状体率、梗死灶直径比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。中型组言语障碍、感觉障碍发生率高于轻型组，差异有统计学意义（P＜0.05）；重型组感觉障碍、意识障碍发生率和累及豆状核内后区、膝状体率高于轻型组，梗死灶直径大于轻型组，累及豆状核内后区率高于中型组，梗死灶直径大于中型组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.3 AChA梗死患者入院NIHSS评分影响因素的多元线性回归分析 以入院NIHSS评分为因变量（赋值：实测值），性别（赋值：男=1，女=0）、年龄（赋值：实测值）、高血压发生情况（赋值：有=1，无=0）、糖尿病发生情况（赋值：有=1，无=0）、心脏病病史（赋值：有=1，无=0）、脑卒中病史（赋值：有=1，无=0）、梗死灶侧别（赋值：左侧=1，右侧=0）、累及侧脑室旁后部情况（赋值：是=1，否=0）、累及豆状核内后区情况（赋值：是=1，否=0）、累及丘脑外侧情况（赋值：是=1，否=0）、累及膝状体情况（赋值：是=1，否=0）、累及颞叶内侧或海马区情况（赋值：是=1，否=0）、梗死灶直径（赋值：实测值）、梗死灶形态（赋值：索条形=1，非索条形=0）、大动脉重度病变发生情况（赋值：有=1，无=0）为自变量，采用逐步回归法进行多元线性回归分析，结果显示，心脏病病史、梗死灶直径、累及豆状核内后区是AChA梗死患者入院NIHSS评分的影响因素（P＜0.05，见表2）。

表1 三组一般资料、影像学特征指标比较Table 1 Comparison of general data and imaging characteristics among the three groups

表2 AChA梗死患者入院NIHSS评分影响因素的多元线性回归分析Table 2 Multivariate linear regression analysis on influencing factors of admission NIHSS score in AChA infarction patients

3 讨论

AChA是颈内动脉第三个重要分支，于后交通动脉稍远侧处自颈内动脉后侧壁发出，沿视束腹侧向后经大脑脚与海马旁回钩之间进入脑室下角的脉络裂，分为池段和脑室段。AChA又可分为浅支和深支，供血范围包括三部分，第一重要供血区是脑深部如内囊后肢后部和侧脑室旁中后区；第二供血区是颞叶内侧部、海马、视束、膝状体、大脑脚中部、丘脑外侧少部分及豆状核内侧内囊交界区域；第三供血区是远侧段脑室内脉络丛，该分支与大脑后动脉发出的脉络膜后内侧动脉及后外动脉形成广泛吻合［4，10］。由于AChA行程长，弯曲多，管径小，极易阻塞，但闭塞后引起的后果差异较大，深支供血障碍常导致明显脑组织病理生理变化和临床症状，而吻合支代偿相对丰富的浅支不易引起血液循环障碍。内囊后肢是AChA的终末动脉供血区，该血管发生闭塞和栓塞后，缺乏有效吻合支，代偿供血较慢，因此内囊后肢是AChA梗死的核心部位。

AChA梗死表现为典型“三偏”症状的患者并不多，大部分患者的临床表现类似腔隙综合征。本研究结果显示，100例AChA梗死患者入院NIHSS评分0～20分，平均3.0（2.0，4.5）分，其中≤5分78例（78.0%）、6～10分16例（16.0%）、＞10分6例（6.0%），表明AChA梗死大多属轻型脑卒中范畴。目前轻型脑卒中的定义标准尚不统一，大多研究以NIHSS评分≤3分或≤5分为轻型脑卒中［11］，2016年《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》［12］提出除NIHSS评分外，mRS评分≤3分亦作为轻型脑卒中的诊断标准。本研究以NIHSS评分≤5分为轻型脑卒中，6～10分为中型脑卒中，＞10分为重型脑卒中，结果显示，在神经功能障碍方面，主要表现为肢体无力（88.0%），其次是言语障碍（59.0%）和感觉障碍（28.0%），主要症状与既往研究结果［1-2，7］基本一致，但各症状的发生率差异较大，既往研究显示运动障障最常见（为77%～98%），其次是感觉障碍、言语障碍［3，7］，但也有研究发现言语不清或失语比例高达85%［1］。肢体无力多为轻度无力，研究显示，AChA梗死患者中83%～89%表现为腔隙综合征，但其影像学检查并未显示出腔隙征象［1-2］。AChA梗死也可表现为其他少见症状如完全失语合并书写困难，有研究报道20例AChA梗死患者出现认知功能障碍，表现为轻度注意力、执行力和记忆障碍［13-14］。双侧AChA梗死极少见，有研究曾报道1例患者累及双内囊、苍白球和颞叶内侧的多发梗死，临床表现为嗜睡、偏盲、偏瘫、吞咽困难，合并精神症状，病因可能是心源性栓塞［15］。

本研究并未发现患者存在视野缺损或视觉障碍，与其他研究结果不同［3，5，7］，且AChA供血区域梗死后视觉障碍或偏盲症状发生率报道变化较大，部分研究发现偏盲发生率高达14%［3］。视觉通路中的外侧膝状体和视束由AChA分支供血，该血管病变后患者将出现偏盲，但该部位也可能由大脑后动脉分支供血，因此AChA闭塞后外侧膝状体和视束区域是否发生梗死与吻合支代偿是否充分有关。另外，也与年龄、种族、个体差异及基础疾病有关。

本研究结果显示，中型组言语障碍、感觉障碍发生率高于轻型组，重型组感觉障碍、意识障碍发生率高于轻型组，而三组肢体无力发生率比较无统计学差异，这与梗死部位解剖生理功能有关，本病主要核心梗死区是内囊后肢，而负责言语功能的神经传导束主要在内囊膝部和后肢前部，负责肢体运动功能的皮质脊髓束位于内囊后肢的后部。中、重型脑卒中患者梗死灶体积较大，更容易向前累及内囊后肢的前部或膝部。神经功能障碍与梗死部位有明显相关性，梗死灶累及内囊及豆状核内侧区的患者病情相对较重，豆状核紧邻内囊外侧，其外侧区域同时接受豆纹动脉供血，如AChA血栓负荷大加之豆纹动脉代偿不良时，梗死范围易累及外侧到苍白球区域。另外，累及内囊和膝状体区域的缺血梗死可导致较严重的神经功能障碍。本研究多元线性回归分析结果显示，累及豆状核内后区是AChA梗死患者入院NIHSS评分的影响因素，证实豆状核内后区梗死是AChA梗死患者病情严重程度的影响因素。

本研究结果显示，重型组梗死灶直径大于轻型组、中型组，梗死灶直径是AChA梗死患者入院NIHSS评分的影响因素，表明AChA供血区的梗死灶直径越大，NIHSS评分越高，神经功能障碍及病情越严重。本研究AChA梗死患者梗死灶直径为（14.6±4.8）mm，与其他研究结果［3］相似。研究显示，前循环梗死患者NIHSS评分和梗死体积及侧别相关性较好，而后循环梗死患者NIHSS评分与梗死体积无明显相关性［16-17］。大梗死灶（梗死灶直径＞20 mm）患者发现颅内大动脉狭窄的比例高，是小梗死患者的3倍［3］，提示梗死灶大小与大动脉狭窄有关，但也有研究认为AChA梗死患者合并血管病变并不是其神经功能恶化的预测因素［18］。国外一项对梗死灶大小与临床结局关系的研究结果表明，112例AChA梗死患者中大梗死灶者有42例（37.5%），与小梗死灶患者比较，其更易发生脑卒中进展及不良临床结局［3］。

本研究多元线性回归分析结果还显示，心脏病病史是AChA梗死患者入院NIHSS评分的影响因素，但本研究有心脏病病史的患者仅有3例，且均在轻型组，因此可能无实际临床意义。既往研究发现，AChA梗死主要与TOAST病因分型中的大动脉粥样硬化型和小动脉病变型有关，而与心源性栓塞的相关性较低［2-7］。

综上所述，AChA梗死多表现为深部梗死，属于轻型脑卒中类型；梗死灶直径和累及豆状核内后区是AChA梗死患者神经功能障碍严重程度的影响因素。但本研究仅关注了梗死灶直径，并未分析梗死灶体积，且纳入的影像学特征指标相对简单。另外，本研究为单中心的回顾性研究，病例受地域限制而存在选择偏倚，纳入变量因素不完全，仍需要严格设计的大样本量的前瞻性、多中心研究进一步验证本研究结果。研究发现，磁共振成像（MRI）灌注成像快速估算的缺血体积与基线NIHSS评分有很好的相关性［19］；而RAPID软件可较精确测量梗死灶体积，但其价格昂贵，临床应用少。另有研究显示，通过DWI和表观弥散系数建立测算模型也可较好地测量梗死灶体积［20］，且其应用较方便。因此可结合上述方法进行不同临床分型AChA梗死患者的预后、转归研究，以为本病的治疗提供科学依据。

作者贡献：王光胜进行文章的构思与设计，撰写论文，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；刘国红、汤德进行研究的实施与可行性分析；胡婷、杨金建、田媛媛、黄利、王英进行数据收集；胡婷、顾汉沛进行数据整理；王元伟进行英文的修订；王光胜、刘国红进行论文的修订。

本文无利益冲突。