三种不同左房室瓣修复策略治疗肥厚型梗阻性心肌病合并左房室瓣关闭不全的远期疗效对比研究

庞帅 ，Muradyan Musheg，Muradyan Regina，陈宗皓 ，桑鹏超 ，谷腾飞 ，李佳慧 ，袁金达

肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）是一种常染色体显性遗传疾病，可发生在所有年龄段［1-2］，由于左房室瓣、室间隔和左心室腔形态和功能的变化，加上收缩期左房室瓣前叶前向运动（SAM征），患者更容易发生左心室流出道梗阻［3］。为了纠正SAM征和左心室流出道梗阻，在进行Morrow手术的同时常对左房室瓣进行干预。左房室瓣置换存在抗凝相关并发症以及生物瓣远期毁损等问题，因此左房室瓣修复显得更有优势［4-5］。HOCM患者常用的左房室瓣修复技术包括“Edge-to-Edge”左房室瓣成形术和“Sliding”左房室瓣成形术联合左房室瓣成形环植入术［6-7］，其中后者操作相对复杂，但疗效确切；前者操作简单，但有造成左房室瓣狭窄的风险。“Edge-to-Edge”左房室瓣成形术能否达到“Sliding”左房室瓣成形术联合左房室瓣成形环植入术的效果，目前尚未发现相关研究报道。本研究通过对比单纯Morrow手术、Morrow手术联合“Edge-to-Edge”左房室瓣成形术、Morrow手术联合“Sliding”左房室瓣成形术及左房室瓣成形环植入术治疗HOCM合并左房室瓣关闭不全（MI）患者的远期疗效，探讨操作简单的“Edge-to-Edge”左房室瓣成形术能否成为Morrow手术有效的辅助手术方式。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2005—2012年在俄罗斯巴库列夫心血管外科研究中心进行心脏手术的HOCM合并MI患者58例为研究对象。纳入标准：（1）服用β-受体阻滞剂或钙离子拮抗剂治疗后，静息状态左心室流出道最大压差≥50 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）［3］；（2）重度MI；（3）签署知情同意书。排除标准：伴有冠状动脉严重狭窄、主动脉瓣疾病、主动脉瓣瓣上狭窄和左房室瓣退行性变化者。根据患者手术方式，将其分为Morrow组（行单纯Morrow手术，24例）、Morrow-E组（行Morrow手术联合“Edge-to-Edge”左房室瓣成形术，18例）、Morrow-S组（行Morrow手术联合“Sliding”左房室瓣成形术及左房室瓣成形环植入术，16例）。

1.2 手术方法 手术方式的选择取决于术者的偏好。Morrow组行单纯Morrow手术，方法如下：正中开胸，经升主动脉、上下腔静脉插管常规建立体外循环，降温后阻断升主动脉，通过右冠状动脉开口上方1.0～1.5 cm处横向切开主动脉根部，经主动脉探查左心室流出道，确定导致其梗阻的肥厚室间隔。肥厚心肌的切除起于主动脉瓣环以下2～3 mm，切除深度要保证剩余室间隔的厚度＜10 mm。切除的心肌带的长度取决于肥大的严重程度，但通常为4～7 cm。

Morrow-E组行Morrow手术联合“Edge-to-Edge”左房室瓣成形术。Morrow手术方法同Morrow组。为了预防SAM征，采用经主动脉途径“Edge-to-Edge”左房室瓣成形术进行矫正。具体方法如下：经主动脉根部切口切除室间隔肥厚心肌后，采用5-0 prolene缝线，将左房室瓣A2～P2区游离缘缝合在一起，完成“Edge-to-Edge”操作［8］。

Morrow-S组行Morrow手术联合“Sliding”左房室瓣成形术及左房室瓣成形环植入术。Morrow手术方法同Morrow组。为了预防SAM征，采用经房间沟/房间隔途径“Sliding”左房室瓣成形术联合左房室瓣成形环植入术进行矫正。具体方法如下：常规经主动脉切口切除室间隔肥厚心肌后，经房间沟或右心房-房间隔途径打开左心房，对左房室瓣后叶进行“Sliding”操作，楔形切除后叶冗余瓣叶，沿瓣根部将瓣叶从瓣环切下，瓣叶断端吻合，瓣环折叠，同时植入左房室瓣3D成形环［9］。

所有患者术后入住ICU，进行监护治疗。

1.3 随访 术后3、6、12个月对患者进行随访，复查超声心动图、胸部X线片、心电图，此后每年随访1次，复查超声心动图和心电图。

1.4 观察指标

1.4.1 一般资料 收集患者一般资料，包括性别、年龄、体质指数（BMI）、肌酐、纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级及术前左心室流出道最大压差、左房室瓣反流程度、室间隔厚度、左心室舒张末期内径、左心房直径、左心室射血分数。

1.4.2 围术期指标 统计患者围术期指标，包括术中永久性起搏器植入情况、体外循环时间、主动脉阻断时间，术后早期（术后住院期间）左心室流出道最大压差、左房室瓣反流程度、室间隔厚度、左心室舒张末期内径、左心房直径、左心室射血分数；术后使用呼吸机时间、入住ICU时间、住院天数，围术期死亡情况。

1.4.3 随访指标 统计患者随访指标，包括随访时间、主要疗效指标（术后1、2、3年左心室流出道最大压差、左房室瓣反流程度、左房室瓣跨瓣压差）、安全性指标〔术后早期与术后远期（术后3年）的死亡情况〕。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以（x ±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK-q检验，重复测量指标比较采用双因素重复测量方差分析；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 三组性别、年龄、BMI、肌酐、NYHA心功能分级及术前左心室流出道最大压差、左房室瓣反流程度、室间隔厚度、左心室舒张末期内径、左心房直径、左心室射血分数比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 围术期指标比较 三组术中植入永久性起搏器率、术后早期室间隔厚度、术后早期左心室舒张末期内径、术后早期左心室射血分数、术后使用呼吸机时间、术后入住ICU时间、术后住院天数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组术中体外循环时间、术中主动脉阻断时间、术后早期左心室流出道最大压差、术后早期左房室瓣反流程度、术后早期左心房直径比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。Morrow-E组、Morrow-S组术中体外循环时间、术中主动脉阻断时间长于Morrow组，术后早期左心室流出道最大压差、术后早期左房室瓣反流程度低于Morrow组，术后早期左心房直径小于Morrow组，差异有统计学意义（P＜0.05）；Morrow-S组术中体外循环时间、术中主动脉阻断时间长于Morrow-E组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。三组围术期均无死亡患者。

2.3 随访指标比较 Morrow组、Morrow-E组、Morrow-S组随访时间分别为（38.0±2.1）、（33.3±0.4）、（34.2±0.4）个月；三组随访时间比较，差异无统计学意义（F=2.383，P=0.080）。

表1 三组一般资料比较Table 1 Comparison of general data among the three groups

表2 三组围术期指标比较Table 2 Comparison of perioperative indexes among the three groups

Morrow组、Morrow-E组、Morrow-S组完成1年随访的患者分别有24、18、16例，完成2年随访的患者分别有24、18、16例，完成3年随访的患者分别有21、12、12例。手术方法与时间在左心室流出道最大压差、左房室瓣反流程度、左房室瓣跨瓣压差上不存在交互作用（P＞0.05）；手术方法在左心室流出道最大压差、左房室瓣反流程度、左房室瓣跨瓣压差上主效应显著（P＜0.05）；时间在左心室流出道最大压差、左房室瓣反流程度、左房室瓣跨瓣压差上主效应不显著（P＞0.05）。Morrow-E组、Morrow-S组 术 后 1、2、3年左心室流出道最大压差均低于Morrow组，差异有统计学意义（P＜0.05）；Morrow-E组、Morrow-S组术后1、3年左房室瓣反流程度低于Morrow组，差异有统计学意义（P＜0.05）；Morrow-S组术后1、3年左房室瓣跨瓣压差低于Morrow组、Morrow-E组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Morrow-S组术后3年左心室流出道最大压差高于本组术后1、2年，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

Morrow组术后早期死亡2例患者，其中1例死于心肌梗死，1例死于呼吸衰竭；Morrow-E组和Morrow-S组术后早期无死亡患者。Morrow组术后远期有1例患者死于胆汁性腹膜炎；Morrow-E组术后远期有1例患者死于吸食麻药过量；Morrow-S组术后远期无死亡患者。

3 讨论

SAM征是HOCM患者左心室流出道梗阻的最主要原因［6，7，10］，因此重建左房室瓣已成为解除SAM征的重要治疗策略［11-13］。切除左心室流出道肥厚心肌能够有效缓解左心室流出道梗阻，但有些患者可能会留有残余左心室流出道压差和MI，因此外科医生常在进行Morrow手术的同时对左房室瓣进行干预［14-15］。“Edge-to-Edge”左房室瓣成形术是相对简单易行的左房室瓣成形技术，适用于多种左房室瓣病变情况，且其体外循环时间短，有助于减少心肌缺血损伤，同时也避免了心腔内过多植入物［16］。KOTKAR等［15］对接受“Edge-to-Edge”左房室瓣成形术的患者进行了远期随访，结果显示，术后17年患者生存率为（72.4±7.89）%，（89.6±2.74）%的患者免于再次手术。但对于HOCM合并MI患者使用该技术预防SAM征的报道较少，仅有少量个案报道报道了“Edge-to-Edge”左房室瓣成形术用于HOCM合并MI患者的近期疗效［8，17］。目前“Edge-to-Edge”左房室瓣成形术的远期疗效尚不明确，故本研究旨在比较单纯Morrow手术、Morrow手术联合“Edge-to-Edge”左房室瓣成形术和Morrow手术联合“Sliding”左房室瓣成形术及左房室瓣成形环植入术对HOCM合并MI患者的远期疗效。

HOCM患者左心室流出道压差增大的主要原因是室间隔肥厚导致左心室流出道梗阻，此外，左房室瓣前叶前向运动也会增加左心室流出道梗阻，增大流出道压差，故除了切除室间隔肥厚心肌，对左房室瓣进行处理也有助于降低左心室流出道压差。后瓣叶过多及前叶高度过高是导致SAM征的重要原因［18］，而通过“Sliding”左房室瓣成形术减少后瓣叶高度与植入合适尺寸的人工左房室瓣环能解决SAM征和左房室瓣反流问题［9］。“Edge-to-Edge”左房室瓣成形术将前叶和后叶边缘缝合在一起，限制了前叶在收缩期向左心室流出道运动，从而消除SAM征。本研究结果显示，Morrow-E组、Morrow-S组术后早期左心室流出道最大压差、术后早期左房室瓣反流程度低于Morrow组，提示Morrow手术联合“Edgeto-Edge”左房室瓣成形术和Morrow手术联合“Sliding”左房室瓣成形术及左房室瓣成形环植入术均可以有效消除HOCM合并MI患者的SAM征。

“Edge-to-Edge”左房室瓣成形术将左房室瓣口形成双孔，在一定程度上增加了左房室瓣前向血流的阻力，增加了左房室瓣跨瓣压差。本研究结果显示，Morrow-S组术后1、3年左房室瓣跨瓣压差低于Morrow组、Morrow-E组。

迄今为止，在不使用左房室瓣成形环的情况下单独采用“Edge-to-Edge”左房室瓣成形术进行左房室瓣修复患者的预后仍不确定［6］。但MAISANO等［19］的研究提示，对于左房室瓣环没有明显扩张的MI患者，“Edge-to-Edge”左房室瓣成形术的疗效是稳定的。本研究结果显示，时间在左心室流出道最大压差、左房室瓣反流程度、左房室瓣跨瓣压差上主效应不显著；Morrow-E组术后1、2、3年左心室流出道最大压差无差异；提示Morrow手术联合“Edge-to-Edge”左房室瓣成形术的临床疗效的稳定性较好。SHAH等［20］曾报道，肥厚性心肌病患者经主动脉途径行“Edge-to-Edge”左房室瓣成形术能有效改善其左房室瓣反流程度和左心室流出道梗阻情况。本研究结果显示，Morrow-E组术后1、2、3年左心室流出道最大压差均低于Morrow组，Morrow-E组术后1、3年左房室瓣反流程度低于Morrow组，表明在不进行左房室瓣瓣环成形的情况下，经主动脉途径行“Edge-to-Edge”左房室瓣成形术矫正SAM征也是一种可选择的手术策略，且疗效稳定。因此，“Edge-to-Edge”左房室瓣成形术也增加了经小切口（胸骨上段）治疗HOCM合并MI的可能性。

综上所述，单纯Morrow手术、Morrow手术联合“Edgeto-Edge”左房室瓣成形术、Morrow手术联合“Sliding”左房室瓣成形术及左房室瓣成形环植入术均可有效治疗HOCM合并MI患者，且安全性好；Morrow手术联合“Edge-to-Edge”左房室瓣成形术、Morrow手术联合“Sliding”左房室瓣成形术及左房室瓣成形环植入术的远期疗效优于单纯Morrow手术。但本研究为回顾性研究，且纳入的样本量相对较小，这些可能会对研究结果产生一定影响，将来还需要更大样本量的前瞻性研究去验证本研究结论。

表3 三组主要疗效指标比较（±s）Table 3 Comparison of the main therapeutic indexes among the three groups

表3 三组主要疗效指标比较（±s）Table 3 Comparison of the main therapeutic indexes among the three groups

注：与Morrow组比较，aP＜0.05；与Morrow-E组比较，bP＜0.05；与本组术后1年比较，cP＜0.05；与本组术后2年比较，dP＜0.05；Morrow组、Morrow-E组、Morrow-S组完成1年随访的患者分别有24、18、16例，完成2年随访的患者分别有24、18、16例，完成3年随访的患者分别有21、12、12例

组别 例数 左心室流出道最大压差（mm Hg） 左房室瓣反流程度（级） 左房室瓣跨瓣压差（mm Hg）术后1年 术后2年 术后3年 术后1年 术后2年 术后3年 术后1年 术后2年 术后3年Morrow 组 24 18.1±13.1 17.5±9.5 18.2±9.9 1.02±0.20 0.90±0.40 1.03±0.40 3.9±1.2 3.7±0.4 3.4±1.0 Morrow-E 组 18 11.4±9.0a 11.9±10.2a 12.2±12.0a 0.75±0.50a 0.83±0.75 0.80±0.70a 4.8±1.0 4.7±0.7 4.5±1.3 Morrow-S 组 16 10.4±1.3a 12.2±2.7a 14.2±1.8acd 0.62±0.30a 0.64±0.42 0.68±0.12a 2.4±0.1ab 2.4±0.6ab 2.6±0.1ab F值 F组间=15.808，F时间=0.846，F交互=0.966 F组间=9.210，F时间=0.678，F交互=0.872 F组间=11.806，F时间=0.426，F交互=0.630 P值 P组间=0.001，P时间=0.289，P交互=0.225 P组间=0.036，P时间=0.542，P交互=0.434 P组间=0.028，P时间=0.607，P交互=0.580

作者贡献：庞帅、Muradyan Musheg进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析；Muradyan Regina、陈宗皓进行数据收集；桑鹏超、谷腾飞、李佳慧、袁金达整理、分析数据及对结果进行分析与解释；庞帅撰写论文，进行质量控制，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。